La necesaria distinción de género
The necessary distinction of gender
El pensamiento occidental sobre el sexo desde la historia de Eva hasta la creencia de Aristóteles de que las mujeres no eran seres humanos completos debido a su falta de calor ha estado contaminado con la idea de que la mujer es un tipo de hombre inconcluso. La medicina, no obstante, ha avanzado desde tratar a las mujeres como si fueran simplemente hombres más pequeños hasta darse cuenta de que el sexo confiere muchas más diferencias que aquellas relacionadas con la reproducción.
En 1898, Charlotte Perkins Gilman, una destacada escritora estadounidense, sostuvo, "No hay una mente femenina. Al igual que el hígado, el cerebro no tiene sexo". Sin embargo, hoy sabemos que sí existe un hígado femenino, cuya tasa de metabolización de sustancias es distinta de la del hígado masculino. Es más, en la actualidad sabemos que negar la existencia de un hígado femenino, y abstenerse de estudiarlo científicamente, le hace un flaco favor a la mujer y pone en riesgo su salud.
Cuando se trata de plantear la existencia de una mente femenina, o de un cerebro femenino, el asunto se torna, sin duda, más complejo; mal que mal a la autora norteamericana (y a muchas otras mujeres) se les negaron oportunidades justamente por tener una mente femenina. Por supuesto, siempre existe el riesgo de que se usen las diferencias de género para justificar las inequidades de género. Pero la alternativa, esto es, negar la existencia de dichas diferencias y no estudiarlas, también entraña un riesgo: el riesgo de no aprender cosas que pueden ayudar a nuestros pacientes. Se trata, por cierto, de un riesgo que no podemos correr.
En comparación con la premisa feminista de que las mujeres pueden hacer cualquier cosa que hagan los hombres, la ciencia está demostrando que ellas pueden hacer algunas cosas mejor, ya que tienen ventajas biológicas sobre ellos, y viceversa. Hay diferencias básicas que revelan que el cerebro y la psiquis de hombres y mujeres han evolucionado de manera distinta para resolver sus problemas de adaptación al medio.
Durante la mayor parte de su historia, un sesgo androcéntrico caracterizó a la medicina. La idea arquetípica del médico correspondía a un hombre y las investigaciones sobre los tratamientos o la historia natural de las enfermedades eran todas hechas en varones. Las dosificaciones utilizadas rara vez reconocían las diferencias sexuales referidas al tamaño corporal o la rapidez de metabolización de drogas. Sin desconocer que las mujeres eran excluidas en muchos ámbitos, no sólo en la medicina, la exclusión femenina de las investigaciones obedecía también a factores como el deseo genuino de no exponerlas a riesgo innecesario, o bien a razones de orden metodológico tales como el propósito de no dificultar la interpretación de los datos debido a los cambios cíclicos hormonales.
Lo cierto es que durante los últimos 25 años se ha hecho incuestionable la idea de que es necesaria la distinción de género en psiquiatría. Nadie duda hoy día de que los perfiles de morbilidad difieren entre hombres y mujeres. Así, mientras las mujeres se deprimen más, sufren más de trastornos de ansiedad y desarrollan más comúnmente trastornos de la conducta alimentaria, los hombres más a menudo padecen de esquizofrenia y presentan más conductas antisociales, alcoholismo y adicción a drogas.
Pero, además, en la actualidad se cuenta con evidencia que apoya el rol crucial de las hormonas sexuales en el desarrollo de algunas de estas enfermedades. Específicamente, se ha demostrado el rol causal de las hormonas sexuales en la etiología de los trastornos psiquiátricos en el caso de mujeres que experimentan alteraciones anímicas durante los períodos de fluctuaciones marcadas de las hormonas reproductivas, como sucede en el posparto, el período premenstrual y la perimenopausia. Asimismo, se dispone de evidencia sólida sobre el papel de los esteroides gonadales en el dimorfismo sexual cerebral, la modulación de la función de los neurotransmisores y la expresión génica.
El progreso alcanzado permite sostener que el término "hormonas reproductivas" en realidad es un mal nombre, ya que la acción de estas hormonas no se limita a la regulación de la función reproductiva. En el caso de los estrógenos y la pro-gesterona, los receptores en el hipotálamo y el área preóptica son responsables primariamente de la función reproductiva y el comportamiento sexual, pero se ha visto que también existen receptores a estas hormonas en el sistema límbico, incluyendo el hipocampo, la corteza angulada y especialmente la amígdala. Más aún, se han encontrado receptores a los esteroides gonadales en los ganglios básales, en los núcleos del rafe (lugar de síntesis de la se-rotonina), en el locus coeruleus (sitio de síntesis noradrenérgica) y en el cerebro anterior basal (sitio de síntesis de acetilcolina).
En lo que atañe a la depresión, hasta hace poco predominaba la idea de que se trataba de una enfermedad exclusiva o predominantemente cerebral. En la actualidad se ha establecido que afecta a todo el organismo y que la enfermedad se asocia a funciones alteradas del sistema inmune. Y también en este plano, un dimorfismo sexual, esta vez de la respuesta inmune, a través de una alteración de la habilidad para secretar citoquinas pro-inflamatorias, podría explicar, en parte, las diferencias de prevalencia de depresión entre hombres y mujeres.
A su vez, los estudios sobre la interacción entre la neurobiología femenina y el contexto psicosocial demuestran que las mujeres tienen una mayor sensibilidad al estrés ambiental, lo que sugiere una base biológica para explicar su mayor vulnerabilidad frente a ciertos trastornos psiquiátricos. En esta línea, se ha visto que las hormonas sexuales afectan la respuesta al estrés de modo diferente. En el caso de las mujeres, los estrógenos deben estar en cierto rango para que se logre el equilibrio emocional ya que el exceso y el déficit interfieren con la respuesta al estrés. Respecto de los hombres, se ha visto que la testosterona puede proteger contra el estrés y la depresión a través de atenuar la respuesta del eje hipotálamo-hipófisis adrenal. La leve mayor reactividad de este eje en las mujeres, claramente evidente en roedores y primates sería, según especula un autor, una adaptación evolucionaría que le ayudaría a las madres a velar por el bienestar de las crías.
Por otro lado, no se puede ignorar que las experiencias de vida de las mujeres difieren de las de los hombres de muchas maneras, sufriendo más a menudo situaciones de menoscabo y falta de poder en las relaciones interpersonales y laborales, y en los ámbitos políticos y económico-sociales. La influencia del ambiente en el desencadenamiento de los trastornos psiquiátricos es también considerable. No es casualidad que las tasas más altas de suicidio se encuentran en los países en vías de desarrollo. Más aún, más de la mitad de las mujeres que se suicidan en el mundo lo hace en China, uno de los pocos países en que más mujeres que hombres se quitan la vida, hecho no atribuible a factores biológicos sino principalmente a razones de orden social y cultural.
Finalmente, aunque todavía escasa, hay una literatura creciente abocada a determinar posibles diferencias en los resultados terapéuticos entre hombres y mujeres. Además, desde 1993, en los Estados Unidos se exige por la ley la inclusión de mujeres en todos los estudios clínicos.
La Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN) ha sido pionera en América Latina al prestar atención a estos tópicos. Entre los numerosos cursos y simposios realizados a lo largo de los últimos catorce años, cabe destacar algunos. En 1997, con motivo de la realización en Chile del Simposio Regional de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA), se efectuaron dos simposios, uno denominado "Mujer y Psiquiatría", con asistencia del Profesor Ian Brockington, y otro que se tituló "Psiquiatría Perinatal", con participación del Profesor Channi Kumar. El auspicio de la Sección de Salud Mental de la Mujer de la WPA a ambos simposios, y el interés que generó el tema, determinó en aquella ocasión la incorporación masiva de psiquiatras chilenos a dicha sección, constituyendo el contingente chileno el más numeroso de dicha agrupación durante un tiempo. Al año siguiente se realizó en Viña del Mar el curso "Psiquiatría de la Mujer" que contó con la participación de las colegas norteamericanas, Profesora Barbara Parry (Estados Unidos) y Dra. Susanne Steinberg (Canadá). Este curso sirvió de base para la posterior publicación de la primera edición del libro "Psicopatología de la Mujer", editado por los doctores Eduardo Correa y Enrique Jadresic (Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, 2000), texto cuya segunda edición (Mediterráneo, 2005) acogió la colaboración de veintiún colaboradores de Chile, Argentina, Canadá, Colombia y Perú. En 2000 se realizó, en el contexto del 55° Congreso Anual de nuestra sociedad, en La Serena, el simposio "Infertilidad y Psiquiatría", en el que expuso la Profesora Gail Robinson (Canadá). En 2003 se llevo a cabo el Simposio Internacional "Avances en Psicopatología de la Mujer", donde participó la Dra. Donna Stewart (Canadá), a la sazón jefa de la Sección de Salud Mental de la Mujer de la WPA. Más recientemente, en 2009, se efectuó, en conjunto con la Sociedad de Psiquiatría Biológica, el Simposio Internacional "Mujer y Estrés. Reflexiones sobre el Cerebro Femenino", con la participación del Profesor Fabrice Duval (Francia). Los trabajos que reúne este número de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría corresponden, precisamente a algunas de las ponencias expuestas en este último encuentro científico. Agradecemos a los organizadores del curso, doctores Gloria Gramegna y Policarpo Rebolledo quienes, junto con el Profesor Gustavo Figueroa, lograron la cooperación de los relatores para hacer posible esta publicación, la cual SONEPSYN se honra en presentar.
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