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El Dolor

El dolor es un fenómeno subjetivo consistente en una sensación desagradable que indica una lesión real o potencial del cuerpo.

El dolor se inicia en los receptores especiales del dolor que se encuentran repartidos por todo el cuerpo. Estos receptores transmiten la información en forma de impulsos eléctricos que envían a la médula espinal a lo largo de las vías nerviosas y luego hacia el cerebro. En ocasiones la señal provoca una respuesta refleja al alcanzar la médula espinal; cuando ello ocurre, la señal es inmediatamente reenviada por los nervios motores hasta el punto original del dolor, provocando la contracción muscular. Esto puede observarse en el reflejo que provoca una reacción inmediata de retroceso cuando se toca algo caliente. La señal de dolor también llega al cerebro, donde se procesa e interpreta como dolor y entonces interviene la consciencia individual al darse cuenta de ello.

Los receptores de dolor y su recorrido nervioso difieren según las distintas partes del cuerpo. Es por eso por lo que varía la sensación de dolor con el tipo y localización del daño. Por ejemplo, los receptores de la piel son muy numerosos y son capaces de transmitir información muy precisa, como la localización del daño y si el dolor era agudo o intenso (como una herida por arma blanca) o sordo y leve (presión, calor o frío). En cambio, las señales de dolor procedentes del intestino son limitadas e imprecisas. Así, el intestino se puede pinchar, cortar o quemar sin que genere señal alguna de dolor. Sin embargo, el estiramiento y la presión pueden provocar un dolor intenso, causado incluso por algo relativamente inocuo como burbujas de aire atrapadas en el intestino. El cerebro no puede identificar el origen exacto del dolor intestinal ya que este dolor es difícil de localizar y es probable que se note en un área extensa.

Es posible que el dolor percibido en algunas partes del cuerpo no represente con certeza dónde radica el problema porque puede tratarse de un dolor reflejo, es decir, producido en otro sitio. El dolor reflejo sucede cuando las señales nerviosas procedentes de varias partes del cuerpo recorren la misma vía nerviosa que conduce a la médula espinal y al cerebro. Por ejemplo, el dolor producido por un ataque al corazón puede sentirse en el cuello, mandíbulas, brazos o abdomen, y el dolor de un cálculo biliar puede sentirse en el hombro.

La tolerancia individual al dolor difiere considerablemente de una persona a otra. Unas experimentarán un dolor intolerable con un pequeño corte o golpe, mientras que otras tolerarán un traumatismo mayor o una herida por arma blanca casi sin quejarse. La capacidad para soportar el dolor varía según el estado de ánimo, la personalidad y las circunstancias. Es posible que un atleta en particular no se dé cuenta de una lesión grave producida en momentos de excitación durante la competición, pero sí que notará el dolor después del partido, particularmente si han derrotado a su equipo.

La percepción de dolor puede incluso cambiar con la edad. Así, a medida que envejecen, las personas se quejan menos del dolor quizás porque los cambios producidos en el organismo disminuyen la sensación de dolor con la edad. Por otra parte, las personas de edad avanzada pueden simplemente ser más estoicas que los jóvenes.

Evaluación del dolor

El dolor puede limitarse a una sola zona o extenderse a todas partes, pudiendo experimentarse una sensación de pinchazo o presión, un dolor intermitente o constante, pulsátil o consistente. Resulta muy difícil describir algunas clases de dolor con palabras, ya que la intensidad podrá variar de leve a intolerable. Tampoco existe prueba alguna de laboratorio que demuestre la presencia o intensidad del dolor.

Por ello, el médico se informará acerca de la historia clínica del dolor para entender sus características. Para algunas personas resultará útil emplear una escala para describir su dolor, por ejemplo, desde 0 (ningún dolor) a 10 (dolor intenso). Algo parecido sirve en el caso de los niños, usando los dibujos de una serie de caras, desde la sonrisa al ceño fruncido y el llanto. Los médicos siempre procuran determinar las causas del dolor, tanto físicas como psicológicas. Los síndromes dolorosos son consecuencia de muchas enfermedades crónicas (cáncer, artritis, anemia de células falciformes) y de trastornos agudos (heridas, quemaduras, desgarros musculares, fracturas, esguinces, apendicitis, cálculos renales o ataques al corazón). Sin embargo, ciertos trastornos psicológicos (como la ansiedad o la depresión) también pueden causar dolor, el cual se conoce como dolor psicógeno. Los factores psicológicos pueden influenciar el dolor que se siente por una herida, haciendo que se perciba con mayor o menor intensidad. El médico debe considerar todos estos aspectos.

El médico también considera si el dolor es agudo o crónico. El dolor agudo empieza repentinamente y es de corta duración. El dolor intenso puede causar taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial, sudación y dilatación de las pupilas. El dolor crónico se define como el dolor persistente que dura unas semanas o meses. Este término describe el dolor que persiste más allá del mes posterior al curso usual de una enfermedad o lesión y también se refiere al dolor que aparece y desaparece a lo largo de meses o años, o al dolor que se asocia a enfermedades de larga duración como el cáncer. Generalmente el dolor crónico no afecta a la conducción cardíaca ni la frecuencia respiratoria, así como tampoco afecta a la presión arterial ni a las pupilas, pero puede ocasionar alteraciones del sueño, falta de apetito y producir estreñimiento, pérdida de peso, disminución de la libido y depresión.

Tipos de dolor

La gente puede sufrir diversas clases de dolor. Algunos de los principales síndromes dolorosos son el dolor neuropático, estados dolorosos después de la cirugía, el dolor del cáncer y el dolor asociado a trastornos psicológicos. El dolor crónico es también uno de los principales aspectos de muchas enfermedades, produciéndose de manera característica en los pacientes con artritis, anemia de células falciformes, enfermedad inflamatoria del intestino y SIDA.

Dolores neuropáticos

El dolor neuropático se debe a una anormalidad en cualquier punto de la vía nerviosa. Una determinada anomalía altera las señales nerviosas que, de este modo, se interpretan de forma anormal en el cerebro. El dolor neuropático puede producir un dolor profundo o una sensación de quemazón y otras sensaciones como hipersensibilidad al tacto.

Ciertas infecciones, como el herpes zoster, pueden inflamar los nervios y producir una neuralgia postherpética, un dolor crónico en forma de quemazón que persiste en el área infectada por el virus.

La distrofia simpática refleja es un tipo de dolor neuropático que se acompaña de hinchazón y de sudación o de cambios en la irrigación sanguínea local, o bien de cambios en los tejidos como atrofia u osteoporosis. La rigidez de las articulaciones (contracturas) impide la flexión o extensión completa de las mismas. Un síndrome, similar a la distrofia simpática refleja, es la causalgia, que puede producirse después de una lesión o puede ser consecuencia de una enfermedad de un nervio principal. Al igual que la distrofia simpática refleja, la causalgia produce dolor intenso con una sensación de quemazón, acompañado de hinchazón, sudación, cambios en la circulación sanguínea y otros efectos. El diagnóstico de la distrofia simpática refleja o de la causalgia es importante porque algunos individuos afectados se beneficiarán de forma muy significativa con un tratamiento especial del bloqueo de la función nerviosa, denominado bloqueo nervioso simpático. Habitualmente este tratamiento no está indicado para tratar otros trastornos.

Dolores postoperatorios

El dolor postoperatorio lo experimenta casi todo el mundo. Se trata de un dolor constante e intermitente que empeora cuando el paciente se mueve, tose, ríe o respira profundamente, o cuando se procede al cambio de los vendajes sobre la herida quirúrgica.

Después de la cirugía es habitual que se prescriban analgésicos opiáceos (narcóticos), cuya eficacia será mayor si se administran unas horas antes de que el dolor sea demasiado intenso. Se puede incrementar o complementar la dosis con otros fármacos si el dolor aumenta transitoriamente, si la persona necesita ejercitarse, o en el momento de cambiar el vendaje. Con demasiada frecuencia se trata el dolor de forma inadecuada debido a que existe una preocupación excesiva acerca de la aparición de una dependencia con el uso de estos fármacos opiáceos. A pesar de ello, las dosis deberían administrarse según los requerimientos de cada caso.

Tanto el personal sanitario como los familiares deben estar atentos a la aparición de cualquier efecto secundario de los opiáceos, como náuseas, sedación y confusión. Cuando se controla el dolor, los médicos reducirán la dosis, prescribiendo analgésicos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén).

Dolor producido por el cáncer

El cáncer puede producir dolor de muchas maneras. El tumor puede desarrollarse en los huesos, nervios y otros órganos, causando desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso e ininterrumpido. También provocan dolor algunos de los tratamientos para el cáncer, como la cirugía y la radioterapia. A menudo, las personas con cáncer experimentan un sentimiento de temor hacia el dolor, y a ello hay que añadir que médicos y pacientes evitan con demasiada frecuencia la dosis de analgesia adecuada, por un temor infundado a una adicción, temores que, en realidad, no tienen fundamento. El dolor producido por el cáncer puede y debe ser controlado.

Siempre y cuando sea posible, la mejor forma de aliviar el dolor es aplicando un tratamiento para el cáncer. El dolor puede disminuir cuando se extirpa el tumor quirúrgicamente o cuando se reduce mediante radiación, pero generalmente se requieren otros tratamientos para aliviar el dolor.

A menudo dan buenos resultados los fármacos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén) y los antiinflamatorios no esteroideos. En caso contrario, el médico puede prescribir un analgésico opiáceo. Los opiáceos de acción prolongada son los que se prescriben con mayor frecuencia porque proporcionan más horas de alivio entre dosis y generalmente permiten que el paciente duerma mejor.

En lo posible los opiáceos deben tomarse por vía oral. Cuando se trata de pacientes con intolerancia a los opiáceos orales, se administran opiáceos por vía subcutánea o intravenosa. Éstos pueden inyectarse cada pocas horas, pero demasiadas inyecciones repetidas pueden resultar molestas. Los pinchazos múltiples con aguja pueden evitarse utilizando una bomba de infusión continua que se conecta a un catéter previamente introducido en una vena o bajo la piel. Si es necesario, la infusión constante puede suplementarse con dosis adicionales. En ocasiones, el paciente puede controlar la dosificación del fármaco simplemente presionando un pulsador. En circunstancias poco usuales los opiáceos se inyectan en el líquido cefalorraquídeo directamente a través de una bomba, lo cual proporciona concentraciones elevadas del fármaco en el cerebro.

Con el tiempo, algunas personas necesitan una dosis mayor de opiáceos para controlar el dolor ya sea por el aumento de tamaño del cáncer o por el desarrollo de tolerancia hacia el fármaco. A pesar de ello, las personas con cáncer no deberían preocuparse de que el fármaco deje de hacerles efecto ni que éste pueda ocasionarles dependencia. La mayoría podrá dejar los opiáceos sin dificultad si se logra la curación del cáncer. Pero, si no se lograra, es fundamental que la persona no padezca dolores.

Dolor asociado a trastornos psicológicos

Habitualmente el dolor es consecuencia de una enfermedad y es por esta razón por la que los médicos buscan en primer lugar una causa que se pueda tratar. Algunas personas tienen dolores persistentes que se producen sin evidencia de una enfermedad responsable del dolor. Otras experimentan un grado de dolor e incapacidad desproporcionados en comparación con el dolor que percibe la mayoría de personas con una lesión o una enfermedad similar. El dolor en el que predominan los procesos psicológicos está frecuentemente relacionado por lo menos con parte de estas quejas. En el origen del dolor puede predominar el factor psicógeno, pero el dolor puede también ser consecuencia de un trastorno orgánico y que sea exagerado en cuanto a grado y duración debido al estrés psicológico. La mayoría de veces el dolor que es producto de factores psicológicos aparece en formas de dolor de cabeza, dolor lumbar, dolor facial, dolor abdominal o dolor pélvico.

El hecho de que el dolor resulte (de forma parcial o total) de factores psicológicos no significa que dicho dolor no sea real. El dolor psicógeno requiere tratamiento, a veces por parte de un psiquiatra. Como sucede con otros abordajes terapéuticos indicados en los estados de dolor crónico, el tratamiento para este tipo de dolor es variable según las personas y, por ello, el médico tratará de adecuarlo a las necesidades individuales. En algunas personas el tratamiento se dirige básicamente a la rehabilitación y a la terapia psicológica, mientras que otras reciben varias clases de fármacos u otros tratamientos.

Otras clases de dolor

Algunas enfermedades, entre ellas el SIDA, causarán un dolor tan intenso e ininterrumpido como el dolor del cáncer, por ello el tratamiento del dolor en estas enfermedades es prácticamente idéntico al del cáncer.

Otros trastornos, sean o no evolutivos, tienen el dolor como el principal problema. Entre los tipos más frecuentes de dolor cabría destacar el de la artritis, cuya causa puede deberse al desgaste articular (artrosis) o a una enfermedad específica (artritis reumatoide). El médico puede tratar de controlar el dolor artrítico con fármacos, ejercicio y otros tratamientos, mientras estudia el abordaje terapéutico para la enfermedad subyacente.

Se utiliza el término de dolor idiopático para indicar que se desconoce la causa; el médico no encuentra pruebas que sugieran una enfermedad ni una causa psicológica.

Tratamiento del dolor

Existen varias clases de analgésicos (fármacos que alivian el dolor) que pueden contribuir a controlar el dolor. Se clasifican en tres categorías: analgésicos opiáceos (narcóticos), analgésicos no opiáceos y analgésicos adyuvantes. Los analgésicos opiáceos producen la máxima analgesia, constituyendo la piedra angular en el tratamiento del dolor agudo debido a su gran eficacia.

Analgésicos opiáceos

Todos los analgésicos opiáceos están químicamente relacionados con la morfina, un alcaloide derivado del opio, aunque algunos se extraen de otras plantas y otros se producen en laboratorios.

Los analgésicos opiáceos resultan muy eficaces para controlar el dolor pero tienen muchos efectos secundarios y, con el tiempo, las personas que los utilizan pueden necesitar dosis mayores. Además, antes de suspender el uso prolongado de analgésicos opiáceos, se debe disminuir la dosis gradualmente para minimizar la aparición de un síndrome de abstinencia. A pesar de estos inconvenientes, las personas que padecen dolor agudo no deberían evitar los opiáceos. El uso adecuado de estos fármacos suele evitar los efectos secundarios.

Los diversos analgésicos opiáceos tienen distintas ventajas y desventajas El prototipo de los analgésicos opiáceos es la morfina, disponible en presentaciones inyectables y orales, y en una solución oral de liberación lenta. La presentación de liberación lenta es la que proporciona alivio del dolor durante 8 a 12 horas y es el tratamiento de elección para el dolor crónico.

A menudo los analgésicos opiáceos provocan estreñimiento, especialmente en las personas de edad avanzada. Para la prevención o tratamiento del estreñimiento son útiles los laxantes, habitualmente los laxantes estimulantes como el sen o la fenolftaleína.

A menudo las personas que deben tomar dosis elevadas de opiáceos presentan somnolencia. Algunas se conforman con el estado de somnolencia pero para otras es algo que les incomoda. Los fármacos estimulantes como el metilfenidato, pueden contribuir a mantener un estado de vigilia y alerta.

A veces las personas que experimentan dolor sienten náuseas y los analgésicos opiáceos pueden aumentar esta sensación. Para prevenir o aliviar las náuseas resultan útiles los fármacos antiémeticos administrados en forma de supositorios o inyecciones. Algunos de los antiémeticos utilizados frecuentemente son la metoclopramida, la hidroxizina y la proclorperacina.

Un exceso de opiáceos puede causar reacciones graves, como una peligrosa depresión respiratoria y coma. Pero estos efectos son reversibles con la naloxona, un antídoto administrado por vía intravenosa.

Analgésicos no opiáceos

Todos los analgésicos no opiáceos son antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepción del paracetamol (acetaminofén). La acción de estos fármacos es doble: en primer lugar, interfieren con el sistema de prostaglandinas, un grupo de sustancias que interaccionan y son en parte las responsables de la sensación de dolor. En segundo lugar, la mayoría de estos fármacos reduce la inflamación, la hinchazón e irritación que a menudo rodea una herida y que empeora el dolor.

La aspirina, el prototipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se ha estado utilizando durante casi cien años. En sus inicios se extrajo de la corteza del sauce. Los científicos han comprendido su mecanismo de acción sólo recientemente. La aspirina administrada por vía oral proporciona un alivio moderado de 4 a 6 horas, pero tiene efectos secundarios. La aspirina puede irritar el estómago, produciendo úlceras pépticas. Debido a su acción sobre la coagulación sanguínea, la aspirina hace que puedan aparecer hemorragias en cualquier parte del organismo. A dosis muy elevadas la aspirina podrá causar reacciones adversas graves como una respiración anormal. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es el zumbido en los oídos (tinnitus).

Existen numerosos AINE disponibles que se diferencian por la rapidez y duración de su acción para controlar el dolor. Aunque la acción de los AINE es equivalente en cuanto a eficacia, muchas personas responden de manera diferente. Así, una persona puede encontrar un fármaco en particular más eficaz o que le produzca menos efectos secundarios que otro.

Todos los AINE suelen irritar el estómago y causar úlceras pépticas, pero en la mayoría este efecto es menor que en el caso de la aspirina. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos puede contribuir a la prevención de la irritación gástrica. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero en contrapartida suele causar otros problemas, entre ellos, diarrea.

El paracetamol (acetaminofén) es algo diferente a la aspirina y los AINE dado que también ejerce una acción sobre el sistema de prostaglandinas, pero de forma distinta. El paracetamol no afecta a la coagulación sanguínea y tampoco produce úlceras pépticas ni hemorragias. El paracetamol se administra por vía oral o en supositorios y su acción dura generalmente de 4 a 6 horas. A dosis excesivas suele causar graves efectos adversos, como lesión del hígado.

Analgésicos adyuvantes

Los analgésicos adyuvantes son fármacos que se administran habitualmente por razones ajenas al dolor, pero que pueden controlarlo en ciertas circunstancias. Por ejemplo, algunos antidepresivos actúan también como analgésicos no específicos y se utilizan en el tratamiento de muchos estados de dolor crónico, como el dolor lumbar, los dolores de cabeza y los dolores neuropáticos. En el tratamiento de los dolores neuropáticos resultan útiles los fármacos anticonvulsivantes como la carbamazepina y los anestésicos orales de aplicación local como la mexiletina.

Otros muchos fármacos son analgésicos adyuvantes y el médico puede sugerir pruebas repetidas con distintos fármacos para las personas cuyo dolor crónico no esté bajo control.

Anestésicos de uso local y tópico

Acupuntura

Para reducir el dolor resulta útil la aplicación de anestésicos locales directamente o cerca del área dolorida. Así, el médico puede inyectar en la piel un anestésico local antes de practicar una cirugía menor. La misma técnica puede utilizarse para controlar el dolor provocado por una lesión. Cuando el dolor crónico está causado por una lesión a un solo nervio, el médico puede inyectar una sustancia química directamente en el nervio para interrumpir el dolor de forma permanente.

En algunas situaciones, para controlar el dolor pueden utilizarse anestésicos de uso tópico como lociones o ungüentos que contienen lidocaína. Por ejemplo, el dolor de garganta suele aliviarse con ciertos anestésicos tópicos mezclados con el colutorio bucal.

A veces resulta útil una crema que contenga capsaicina, una sustancia que se encuentra en la pimienta (ají), para reducir el dolor causado por el herpes zoster, la artrosis y otras enfermedades.

Tratamiento no farmacológico del dolor

Además de los fármacos, son muchos los tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor. A menudo se elimina o minimiza el dolor al tratar la enfermedad subyacente. A modo de ejemplo, se consigue reducir el dolor de una fractura simplemente con un yeso o administrando antibióticos para tratar una articulación infectada.

Con frecuencia resultan útiles los tratamientos en que se aplican unas compresas frías y calientes directamente sobre la zona dolorida. Una serie de técnicas novedosas pueden aliviar el dolor crónico. El tratamiento mediante ultrasonidos aporta calor en profundidad y puede aliviar el dolor producido por el desgarro muscular y los ligamentos inflamados. Con la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) se estimula la superficie cutánea aplicando sobre ésta una leve descarga eléctrica, con lo cual algunas personas encuentran alivio.

Con la acupuntura, se insertan pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. Pero aún se desconoce el mecanismo de acción de la acupuntura y algunos expertos tienen sus dudas sobre la eficacia de esta técnica. No obstante, son muchos los que experimentan un alivio significativo con la acupuntura, al menos durante algún tiempo.

Para algunas personas suelen ser útiles la biorretroacción y otras técnicas cognitivas de control del dolor (como la hipnosis o la distracción), ya que cambian la forma en que los pacientes enfocan su atención. Estas técnicas enseñan a controlar el dolor o a reducir su impacto.

No debería subestimarse la importancia del apoyo psicológico a las personas que padecen dolores. Dado que las personas con dolor experimentan sufrimiento, deberían someterse a una estrecha vigilancia para detectar síntomas de depresión o ansiedad que pudieran requerir la asistencia de un profesional de la salud mental.

Enfermedades del estómago y del duodeno

El estómago es un órgano muscular grande, hueco y con forma de judía (fríjol) que se llena con la comida que le llega a través del esófago y que ha entrado por la boca. El estómago secreta ácido y enzimas que fraccionan (digieren) los alimentos en partículas más pequeñas. La comida pasa del estómago al duodeno, que es la primera parte del intestino delgado. Allí, el ácido del estómago es neutralizado y las enzimas del duodeno continúan digiriendo los alimentos y convirtiéndolos en sustancias más pequeñas, de tal forma que puedan ser absorbidas hacia el torrente circulatorio para nutrir el organismo.

El interior del estómago y del duodeno es marcadamente resistente a las lesiones por el ácido y por las enzimas digestivas que contiene. Sin embargo, puede irritarse, desarrollar úlceras, obstruirse y formar tumores.

Gastritis

La gastritis es la inflamación del revestimiento mucoso del estómago.

La mucosa del estómago resiste la irritación y habitualmente puede soportar un alto contenido ácido. Sin embargo, puede irritarse e inflamarse por diferentes motivos.

La gastritis bacteriana es generalmente secundaria a una infección por organismos como el Helicobacter pylori (bacterias que crecen en las células secretoras de moco del revestimiento del estómago). No se conocen otras bacterias que se desarrollen en ambientes normalmente ácidos como el del estómago, aunque muchos tipos sí pueden hacerlo en el caso de que el estómago no produzca ácido. Tal crecimiento bacteriano puede causar gastritis de forma transitoria o persistente.

La gastritis aguda por estrés, el tipo más grave de gastritis, es causada por una enfermedad o lesión graves de rápida aparición. La lesión puede no afectar al estómago. Por ejemplo, son causas frecuentes las quemaduras extensas y las lesiones que ocasionen hemorragias masivas.

La gastritis erosiva crónica puede ser secundaria a irritantes como los fármacos, especialmente la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a la enfermedad de Crohn y a infecciones bacterianas y víricas. Con este tipo de gastritis, que se desarrolla lentamente en personas que, por otra parte, gozan de buena salud, se pueden producir hemorragias o ulceraciones. Es más frecuente en personas que abusan del alcohol.

La gastritis vírica o por hongos puede desarrollarse en enfermos crónicos o inmunodeprimidos.

La gastritis eosinofílica puede resultar de una reacción alérgica a una infestación por ciertos gusanos (nematodos). En este tipo de gastritis, los eosinófilos (un tipo de glóbulos blancos de la sangre) se acumulan en la pared gástrica.

La gastritis atrófica se produce cuando los anticuerpos atacan el revestimiento mucoso del estómago, provocando su adelgazamiento y pérdida de muchas o de todas las células productoras de ácido y enzimas. Este trastorno afecta generalmente a las personas mayores. También tiende a ocurrir en las personas a quienes se les ha extirpado parte del estómago (procedimiento quirúrgico llamado gastrectomía parcial). La gastritis atrófica puede causar anemia perniciosa porque interfiere con la absorción de la vitamina B12 presente en los alimentos.

La enfermedad de Ménétrier es un tipo de gastritis de causa desconocida. En ésta, las paredes del estómago desarrollan pliegues grandes y gruesos, glándulas voluminosas y quistes llenos de líquido. Cerca del 10 por ciento de los afectados desarrolla cáncer de estómago.

La gastritis de células plasmáticas es otra forma de gastritis de origen desconocido. En esta enfermedad, las células plasmáticas (un tipo de glóbulos blancos) se acumulan en las paredes del estómago y en otros órganos.

También puede inducir gastritis la ingesta de corrosivos, como los productos de limpieza, o los altos niveles de radiación (por ejemplo, en la radioterapia).

Síntomas

Los síntomas varían dependiendo del tipo de gastritis. Sin embargo, por lo general, una persona con gastritis sufre indigestión y molestias vagas en la parte alta del abdomen.

En la gastritis aguda por estrés, la enfermedad subyacente, los traumatismos o las quemaduras generalmente enmascaran los síntomas gástricos. Sin embargo, se pueden sentir molestias moderadas en la parte alta del abdomen. Poco después de un traumatismo, en el revestimiento del estómago se pueden desarrollar pequeñas puntos hemorrágicos. En pocas horas, estas pequeñas lesiones hemorrágicas pueden convertirse en úlceras. Las úlceras y la gastritis pueden desaparecer si la persona se recupera rápidamente del traumatismo. Si no es así, las úlceras pueden hacerse mayores y comenzar a sangrar, generalmente entre 2 y 5 días después de la lesión. La hemorragia puede hacer que las heces sean de un color negro alquitranado, teñir de rojo el líquido del estómago o, si es muy copiosa, que baje la presión arterial. La hemorragia puede ser masiva y mortal.

Los síntomas de la gastritis erosiva crónica incluyen náuseas ligeras y dolor en la parte alta del abdomen. Sin embargo, muchas personas (como los consumidores crónicos de aspirinas) no sienten dolor. Algunas personas pueden presentar síntomas parecidos a los de una úlcera, como dolor, cuando el estómago está vacío. Si la gastritis se complica con úlceras sangrantes, las heces pueden adoptar un color negro alquitranado (melena) o bien pueden producirse vómitos de sangre roja (hematemesis) o de sangre parcialmente digerida (como poso de café).

En la gastritis eosinófila, el dolor abdominal y los vómitos pueden ser causados por un estrechamiento o una obstrucción completa de la salida del estómago hacia el duodeno.

En la enfermedad de Ménétrier, el síntoma más común es el dolor de estómago. Son menos habituales la pérdida del apetito, los vómitos y la pérdida de peso. La hemorragia es también rara. Puede producirse una retención de líquidos y una hinchazón de los tejidos (edema) debido a una pérdida de proteínas por la inflamación del revestimiento del estómago. Estas proteínas se mezclan con el contenido del estómago y son eliminadas del organismo.

En la gastritis de células plasmáticas, pueden aparecer dolor abdominal, vómitos y diarrea, junto con una erupción cutánea.

La gastritis por radioterapia causa dolor, náuseas y ardor debido a la inflamación y, a veces, por el desarrollo de úlceras en el estómago. Éstas pueden perforar la pared del estómago, con lo cual el contenido de éste se esparce por la cavidad abdominal y provoca una peritonitis (inflamación del revestimiento abdominal) y un dolor muy intenso. Esta enfermedad grave, caracterizada por la rigidez del abdomen, requiere cirugía inmediata. En algunos casos, tras la radioterapia, se desarrollan unas cicatrices que estrechan la salida del estómago, provocando dolor abdominal y vómitos. La radiación puede dañar el revestimiento protector del estómago, de tal forma que las bacterias pueden invadir su pared y provocar una forma de gastritis grave y extremadamente dolorosa de aparición brusca.

Diagnóstico

El médico sospecha una gastritis cuando el paciente presenta dolor en la parte alta del abdomen junto con náuseas o ardor. Si los síntomas persisten, a menudo no se necesita análisis y se comienza el tratamiento en función de la causa más probable.

Si el médico tiene dudas, puede ser necesario un examen del estómago con un endoscopio. Si es preciso, se puede realizar una biopsia (obtención de una muestra del revestimiento del estómago para su examen).

Si la gastritis continúa o recurre, el médico busca la causa, como una infección, y evalúa los hábitos dietéticos, la toma de fármacos y la ingesta de alcohol. La gastritis bacteriana se puede diagnosticar con una biopsia. Muchas personas con gastritis bacteriana tienen anticuerpos contra la bacteria causante del problema; éstos pueden ser detectados con un análisis de sangre.

Tratamiento

Muchos especialistas tratan una infección por Helicobacter pylori si causa síntomas. La infección puede ser controlada o eliminada con bismuto y antibióticos, como la amoxicilina y el metronidazol. En ocasiones, puede resultar difícil eliminar el Helicobacter pylori del estómago.

La mayoría de las personas con gastritis aguda por estrés se cura por completo cuando se logra controlar la enfermedad subyacente, la lesión o la hemorragia.

Sin embargo, el 2 por ciento de las personas en las unidades de cuidados intensivos tiene hemorragias copiosas por este tipo de gastritis, lo cual a menudo resulta mortal. Por lo tanto, cuando existe una enfermedad grave, una lesión importante o quemaduras extensas, los médicos tratan de prevenir la gastritis aguda por estrés. Para prevenirla y tratarla, en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos, y después de una intervención quirúrgica, suelen administrarse antiácidos (que neutralizan la acidez del estómago) y potentes fármacos antiulcerosos (que reducen o anulan la producción de ácido del estómago).

En los pacientes con fuertes hemorragias debidas a una gastritis por estrés, se han utilizado una amplia variedad de tratamientos. Sin embargo, sólo algunas personas mejoran el pronóstico: tales hemorragias pueden ser mortales. De hecho, las transfusiones de sangre pueden empeorar la hemorragia. Los puntos de hemorragia pueden cerrarse temporalmente mediante la aplicación de calor durante la endoscopia, pero la hemorragia reaparecerá si no se soluciona la enfermedad subyacente. Si la hemorragia persiste, debe inducirse la coagulación del vaso sanguíneo lesionado, o puede ser necesario extirpar todo el estómago con el fin de salvar la vida de la persona.

La gastritis crónica erosiva puede ser tratada con antiácidos. El enfermo debe evitar ciertos fármacos (por ejemplo, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos) y comidas irritantes. Los comprimidos de aspirina con un recubrimiento protector producen menos úlceras que los que no lo llevan. El misoprostol probablemente reduce el riesgo de úlceras causadas por los fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

Para una persona con gastritis eosinofílica, puede resultar necesaria la cirugía o la administración de corticosteroides para disminuir la obstrucción de la salida del estómago.

La gastritis atrófica no se cura. En general, los que padecen este trastorno deben recibir inyecciones de suplementos de vitamina B12.

La enfermedad de Ménétrier se puede curar retirando parte o la totalidad del estómago, pero el tratamiento farmacológico no es eficaz.

La gastritis de células plasmáticas se puede tratar con fármacos antiulcerosos que bloquean la secreción ácida del estómago.

Úlcera péptica

Una úlcera péptica es una herida bien definida, circular u oval, causada porque el revestimiento del estómago o del duodeno ha sido lesionado o erosionado por los ácidos gástricos o los jugos duodenales. Cuando la úlcera es poco profunda recibe el nombre de erosión.

La pepsina es una enzima que trabaja junto con el ácido clorhídrico producido por la mucosa gástrica para digerir los alimentos, especialmente las proteínas. La úlcera péptica se desarrolla en el revestimiento del tracto gastrointestinal expuesto al ácido y a las enzimas digestivas (principalmente del estómago y del duodeno). Los nombres de las úlceras identifican su localización anatómica o las circunstancias en que se desarrollan.

La úlcera duodenal, el tipo más común de úlcera péptica, se produce en el duodeno (los primeros centímetros de intestino delgado justo a continuación del estómago). Las úlceras gástricas, que son las menos frecuentes, generalmente se sitúan en la parte alta de la curvatura del estómago. Si se extirpa quirúrgicamente parte del estómago, se pueden desarrollar úlceras marginales en el lugar en que el estómago remanente ha vuelto a conectarse al intestino. La repetida regurgitación de ácido procedente del estómago hacia la parte baja del esófago puede causar inflamación (esofagitis) y úlceras esofágicas. Las úlceras que aparecen como consecuencia del estrés derivado de una enfermedad grave, quemaduras o traumatismos se denominan úlceras de estrés.

Causas

Una úlcera se desarrolla cuando se alteran los mecanismos de defensa que protegen del jugo gástrico al estómago o al duodeno (por ejemplo, cuando cambia la producción de la cantidad de moco). No se conocen las causas de tales alteraciones.

Prácticamente todas las personas producen ácido en el estómago, pero sólo del 1 al 10 por ciento desarrolla úlceras. Distintas personas generan diferentes cantidades de ácido en el estómago; el patrón de secreción de ácido del mismo en cada persona tiende a persistir durante toda la vida. De hecho, los lactantes pueden ser identificados como secretores de tipo bajo, intermedio o alto. Los secretores de tipo alto tienen mayor tendencia a desarrollar úlceras pépticas que los secretores de tipo bajo. Sin embargo, las personas con una abundante secreción, por lo general, nunca desarrollan úlceras y otras con secreción baja sí lo hacen. Obviamente, están implicados otros factores además de la secreción ácida.

Muchas personas con úlcera duodenal tienen, además, bacterias del tipo Helicobacter pylori en el estómago. En la actualidad, estas bacterias están consideradas como la causa principal de la úlcera péptica. El mecanismo por el cual estas bacterias contribuyen a la formación de las úlceras se desconoce. Tal vez interfieran en las defensas normales contra el ácido gástrico, o quizás produzcan toxinas que contribuyen al desarrollo de las úlceras. Las úlceras duodenales casi nunca son cancerosas.

Las úlceras gástricas se diferencian de las duodenales en que tienden a desarrollarse más tarde. Ciertos fármacos (particularmente la aspirina, el ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos) provocan erosiones y úlceras en el estómago, especialmente en las personas de edad avanzada. Dichas erosiones y úlceras tienden a curarse cuando se interrumpe el tratamiento con fármacos. La recurrencia es poco probable, a menos de que se reinicie el mismo tratamiento. Algunas úlceras gástricas cancerosas (malignas) también pueden dar la impresión de que se curan, lo que hace difícil diferenciarlas de las no cancerosas (benignas), como las provocadas por fármacos.

Síntomas

La úlcera típica tiende a curarse y a recurrir. Los síntomas pueden variar según la localización y la edad del individuo. Los niños y las personas de edad avanzada pueden no presentar los síntomas habituales o incluso ningún tipo de síntoma. En estas circunstancias, las úlceras se descubren sólo cuando se desarrollan complicaciones.

Solamente alrededor de la mitad de los afectados con úlceras duodenales presentan síntomas típicos: dolor, quemazón, corrosión, sensación de vacío y hambre. El dolor tiende a aparecer cuando el estómago se encuentra vacío. La úlcera generalmente no duele al despertarse, sino que el dolor se desarrolla hacia media mañana. El dolor es constante, de intensidad leve o moderada y se localiza en un área definida, casi siempre justo debajo del esternón. La ingesta de leche, alimentos o antiácidos generalmente lo alivia, pero suele volver 2 o 3 horas después. Es frecuente el dolor que despierta a la persona a la una o a las dos de la madrugada. Con frecuencia aparece una o más veces al día a lo largo de un período de una a varias semanas y luego puede desaparecer sin tratamiento. Sin embargo, generalmente vuelve, a menudo dentro de los dos primeros años, y en ocasiones después de varios años de no sufrir molestias. Es habitual que las personas desarrollan patrones de dolor muy fijos y a menudo, por experiencia, saben cuándo es probable la reaparición de la úlcera (con frecuencia en la primavera y el otoño, y durante períodos de estrés).

Los síntomas de las úlceras gástricas a menudo no siguen los mismos patrones que las úlceras duodenales, puesto que el comer puede desencadenar o aumentar el dolor más que aliviarlo. Las úlceras gástricas son más propensas a provocar hinchazón de la porción del estómago que se abre al duodeno, lo que puede impedir que la comida salga del estómago adecuadamente. Esto puede causar distensión del abdomen, náuseas o vómitos tras las comidas.

En la esofagitis o en las úlceras esofágicas, el afectado generalmente siente dolor al tragar o al acostarse.

Cuando aparecen complicaciones de las úlceras pépticas, como la hemorragia o la perforación, los síntomas se agravan.

Diagnóstico

El médico sospecha la presencia de una úlcera cuando la persona presenta un dolor de tipo característico en el estómago. Puede ser necesario realizar pruebas para confirmar el diagnóstico, dado que el cáncer gástrico puede producir síntomas similares. De igual modo, cuando las úlceras son resistentes al tratamiento, particularmente si hay varias o si las úlceras se localizan en zonas poco habituales, el médico puede sospechar otros procesos subyacentes que llevan a un exceso de producción de ácido gástrico por parte del estómago.

Para ayudar al diagnóstico de las úlceras e identificar su origen, el médico puede hacer uso de un endoscopio, radiografías con papilla de bario, analizar el jugo gástrico y efectuar pruebas de sangre.

La endoscopia es un procedimiento ambulatorio en que se introduce a través de la boca un tubo flexible de visualización (endoscopio) que permite observar directamente el interior del estómago. Dado que las úlceras generalmente se pueden detectar con el endoscopio, muchos médicos utilizan este método como primer procedimiento diagnóstico. El endoscopio es más fiable que la radiografía para detectar las úlceras en el duodeno y en la pared posterior del estómago; la endoscopia es también más fiable cuando la persona ha sido sometida a cirugía del estómago.

Sin embargo, incluso un endoscopista muy experimentado puede pasar por alto del 5 al 10 por ciento de las úlceras duodenales y gástricas.

Con un endoscopio, se puede realizar una biopsia (obtener una muestra de tejido para su examen al microscopio) para determinar si una úlcera gástrica es cancerosa. El endoscopio también puede utilizarse para detener la hemorragia de una úlcera.

La radiografía con papilla de bario del estómago y duodeno es de utilidad cuando no se detecta una úlcera con la endoscopia. Sin embargo, la radiografía puede pasar por alto más del 20 por ciento de las úlceras pépticas.

El análisis gástrico es un procedimiento en el que se extrae líquido directamente del estómago y duodeno con el fin de determinar la cantidad de ácido. Este procedimiento se realiza sólo si las úlceras son graves o recurrentes o si una intervención quirúrgica ha sido programada.

Los análisis de sangre no pueden detectar la presencia de una úlcera, pero el recuento de glóbulos rojos sirve para saber si existe anemia debida a una úlcera sangrante. Otros análisis de sangre pueden detectar la presencia de Helicobacter pylori.

Tratamiento

Uno de los aspectos del tratamiento de las úlceras duodenales o gástricas es el de neutralizar o disminuir la acidez. Este proceso se inicia con la eliminación de posibles irritantes del estómago, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el alcohol y la nicotina. Aunque la dieta blanda puede ocupar un lugar en el tratamiento de la úlcera, no existen evidencias definitivas que apoyen la opinión de que tales dietas aceleren la curación o eviten las recidivas. Sin embargo, se deberían evitar las comidas que pueden empeorar el dolor y la distensión.

Antiácidos

Los antiácidos alivian los síntomas, promueven la curación y disminuyen el número de recidivas de las úlceras. La mayoría de los antiácidos puede adquirirse sin receta médica.

La capacidad de los antiácidos para neutralizar el ácido del estómago varía según la cantidad que se haya tomado, según la persona y el momento en que se hayan tomado. La persona elige el tipo de antiácido en función de su sabor, su efecto sobre las deposiciones, su costo y su eficacia. Estos medicamentos están disponibles en forma de comprimidos o líquidos. Los primeros pueden ser más cómodos, pero no son tan eficaces como la presentación liquida.

Los antiácidos absorbibles neutralizan rápida y completamente el ácido del estómago. El bicarbonato de sodio y el carbonato de calcio, los antiácidos más potentes, pueden tomarse de vez en cuando para conseguir un alivio a corto plazo. Dado que son absorbidos por el flujo sanguíneo, su uso continuado puede alterar el equilibrio acidobásico de la sangre, produciendo alcalosis (el síndrome de leche-alcalinos). Por lo tanto, debe limitarse a pocos días el uso de estos antiácidos en cantidades importantes. Los síntomas de la alcalosis consisten en náuseas, dolor de cabeza y debilidad, aunque estos mismos síntomas pueden ser también causados por otros trastornos.

Los antiácidos no absorbibles suelen aconsejarse con preferencia porque tienen menos efectos colaterales; en particular, es improbable que causen alcalosis. Estos antiácidos se combinan con el ácido del estómago para formar compuestos que permanecen en él, reduciendo la actividad de los jugos digestivos y aliviando los síntomas ulcerosos sin causar alcalosis. Sin embargo, estos antiácidos pueden interferir con la absorción de otros fármacos (como las tetraciclinas, la digoxina y el hierro).

El hidróxido de aluminio es un antiácido de uso frecuente y relativamente seguro. Sin embargo, el aluminio se puede unir con el fosfato en el tracto gastrointestinal, reduciendo los valores de fosfato en sangre y provocando pérdida de apetito y debilidad. El riesgo de estos efectos secundarios es mayor en alcohólicos y en personas con una enfermedad renal, incluyendo las personas en tratamiento de hemodiálisis. El hidróxido de aluminio también puede causar estreñimiento.

El hidróxido de magnesio es más eficaz que el hidróxido de aluminio. El ritmo de las deposiciones generalmente no se verá afectado si se toman sólo 4 dosis de 1 o 2 cucharadas soperas al día; más de 4 dosis pueden causar diarrea. Teniendo en cuenta que pequeñas cantidades de magnesio se absorben y pasan a la sangre, este fármaco debe ser tomado en pequeñas dosis por las personas con alguna lesión renal. Muchos antiácidos contienen hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio a la vez.

Fármacos antiulcerosos

Las úlceras se tratan generalmente durante 6 sema-nas, como mínimo, con fármacos que reducen el medio ácido del estómago y del duodeno. Cualquiera de los fármacos antiulcerosos puede neutralizar o reducir el ácido del estómago y aliviar los síntomas, generalmente en pocos días. Habitualmente, si éstos no se alivian por completo o si reaparecen cuando se suprime el fármaco, se realizan otras pruebas complementarias.

El sucralfato puede actuar formando una capa protectora en la base de la úlcera para favorecer la curación. Funciona bien en úlceras pépticas y es una alternativa razonable a los antiácidos. El sucralfato se toma tres o cuatro veces al día y no se absorbe en el flujo sanguíneo, y por ello tiene pocos efectos colaterales. Sin embargo, puede provocar estreñimiento.

Los antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina) favorecen la curación de las úlceras reduciendo el ácido y las enzimas digestivas en el estómago y el duodeno. Estos fármacos son altamente eficaces y se toman sólo una o dos veces al día. En general, presentan pocos efectos secundarios importantes y varios de ellos se pueden adquirir sin prescripción médica. Sin embargo, la cimetidina puede producir un aumento del tamaño de las mamas en los varones que desaparece al suspender la medicación. Con menos frecuencia, la cimetidina puede causar impotencia en varones que ingieren altas dosis durante períodos prolongados. En menos del uno por ciento de las personas tratadas con cimetidina se han comunicado cambios en el estado mental (sobre todo en las personas de edad avanzada), diarrea, erupción cutánea, fiebre y dolores musculares. Si una persona que toma cimetidina sufre cualquiera de estos efectos secundarios, se puede solucionar el problema cambiando a otro antagonista H2. Dado que la cimetidina puede interferir con la eliminación de ciertos fármacos del organismo (como la teofilina para el asma, la warfarina para la coagulación y la fenitoína para la epilepsia), estas personas deben informar a sus médicos de que están tomando cimetidina.

El omeprazol y el lansoprazol son fármacos muy potentes que inhiben la producción de todas las enzimas necesarias para la producción ácida del estómago. Estos medicamentos pueden inhibir por completo la secreción ácida y tienen efectos de acción prolongada. Favorecen la curación de un gran porcentaje de personas en un período de tiempo más corto que los antagonistas H2. Son particularmente útiles en el tratamiento de la esofagitis, con o sin úlceras esofágicas, y en personas con otros trastornos que afecten la secreción ácida del estómago, como el síndrome de Zollinger-Ellison.

Los antibióticos se están utilizando cada vez más en los casos en que la bacteria Helicobacter pylori es la principal causa subyacente de las úlceras. El tratamiento consiste en uno o más antibióticos y un fármaco para reducir o neutralizar la acidez gástrica. Los utilizados con mayor frecuencia son las combinaciones de subsalicilato de bismuto (un fármaco similar al sucralfato), tetraciclinas y metronidazol. El omeprazol administrado con un antibiótico es también una combinación eficaz. Este tratamiento puede aliviar los síntomas ulcerosos incluso si las úlceras han resistido tratamientos anteriores o si éstas causan recidivas repetidas.

El misoprostol puede ser administrado para prevenir las úlceras gástricas causadas por fármacos antiinflamatorios no esteroideos. No existe acuerdo entre los médicos con relación a las circunstancias específicas en que el misoprostol debe utilizarse. Sin embargo, la mayoría está de acuerdo en que resulta beneficioso en algunas personas con artritis que están tomando dosis elevadas de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. No obstante, el misoprostol no se usa en todos estos pacientes porque produce diarrea en cerca del 30 por ciento de ellos y porque tan sólo desarrollan úlcera péptica del 10 al 15 por ciento de las personas que toman fármacos antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento de la artritis.

Cirugía

Sólo en raras ocasiones es necesaria la cirugía para las úlceras, si se tiene en cuenta que el tratamiento médico es muy eficaz. La cirugía se reserva principalmente para tratar las complicaciones de una úlcera péptica, como una perforación, una obstrucción que no responde al tratamiento farmacológico o que recurre, ante dos o más episodios importantes de hemorragia; o cuando existe la sospecha de que la úlcera sea cancerosa, y ante recidivas frecuentes y graves de una úlcera péptica. Existen diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de estos problemas. Sin embargo, las úlceras pueden recurrir tras la cirugía y cada procedimiento quirúrgico por sí mismo puede causar problemas como pérdida de peso, digestión lenta y anemia.

Osteoporosis Artritis

La osteoporosis es una disminución progresiva de la masa ósea, que hace que los huesos se vuelvan más frágiles y propensos a las fracturas.

Los minerales como el calcio y el fósforo dan solidez y densidad a los huesos. El organismo requiere un suministro adecuado de calcio y otros minerales para mantener la densidad de los huesos. Debe, además, producir las cantidades convenientes de hormonas como la paratiroidea, la del crecimiento, la calcitonina, los estrógenos en las mujeres y la testosterona en los varones.

También necesita un aporte adecuado de vita-mina D para absorber el calcio de los alimentos e incorporarlo a los huesos. Éstos aumentan su densidad hasta alcanzar su valor máximo alrededor de los 30 años de edad. A partir de entonces, la densidad disminuye lentamente.

Cuando el organismo no es capaz de regular el contenido mineral de los huesos, éstos pierden densidad y se vuelven más frágiles, provocando osteoporosis.

Tipos de osteoporosis

Osteoporosis Obsérvese la diferencia entre una vértebra normal (A) y las vértebras de personas con osteoporosis (B, C).

Existen distintos tipos de osteoporosis.

La causa de la osteoporosis posmenopáusica es la falta de estrógenos, la principal hormona femenina que ayuda a regular el aporte de calcio a los huesos.

En general, los síntomas aparecen en mujeres de 51 a 75 años de edad; no obstante pueden empezar antes o después de esas edades. No todas las mujeres tienen el mismo riesgo de desarrollar una osteoporosis posmenopáusica (las mujeres de las etnias blanca y oriental son más propensas a esta enfermedad que las mujeres de etnia negra).

La osteoporosis senil es el resultado de una deficiencia de calcio relacionada con la edad y de un desequilibrio entre la velocidad de degradación y de regeneración ósea.

“Senil” significa que se manifiesta en personas de edad avanzada. Afecta, por lo general, a mayores de 70 años y es dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones. Las mujeres, con frecuencia, sufren ambas formas de osteoporosis, la senil y la posmenopáusica.

Menos del 5 por ciento de las personas que padecen osteoporosis sufre una osteoporosis secundaria (inducida por otros trastornos de salud o por fármacos). Puede ser consecuencia de ciertas enfermedades, como la insuficiencia renal crónica y ciertos trastornos hormonales (especialmente del tiroides, las paratiroides o las suprarrenales) o de la administración de ciertos fármacos, como corticosteroides, barbitúricos, anticonvulsivantes y cantidades excesivas de hormona tiroidea. El consumo excesivo de alcohol y tabaco agrava la afección.

La osteoporosis juvenil idiopática es una enfermedad poco frecuente, de causa desconocida. Aparece en niños y adultos jóvenes, sin trastornos hormonales ni carencias de vitaminas, y que no presentan ninguna razón obvia para tener huesos débiles.

Vértebras

Síntomas

La osteoporosis no produce síntomas en un primer momento debido a la lenta disminución de la densidad ósea, especialmente entre los afectados por la osteoporosis senil.

Otras personas nunca tienen síntomas. Aparecen dolor y deformaciones cuando la reducción de la densidad ósea es tan importante que los huesos se aplastan o fracturan. El dolor crónico de espalda puede aparecer por el aplastamiento de las vértebras (fracturas por aplastamiento vertebral). Las vértebras debilitadas pueden romperse de forma espontánea o como consecuencia de un pequeño golpe. Por lo general, el dolor empieza de manera súbita, se localiza en una zona determinada de la espalda y empeora al estar de pie o al andar. Puede aparecer dolor al tacto y, habitualmente, el dolor desaparece de forma gradual al cabo de unas semanas o meses. Si se fracturan varias vértebras, puede producirse una curvatura anormal de la columna vertebral (joroba), causando distensión muscular y dolor.

Se pueden fracturar otros huesos, con frecuencia a causa de una sobrecarga leve o de una caída, siendo la fractura de cadera una de las más graves y una de las causas principales de invalidez y pérdida de autonomía en personas de edad avanzada. También es frecuente la fractura de uno de los huesos del brazo (el radio) en el punto de articulación con la muñeca (fractura de Colles). Además, las fracturas tienden a curarse lentamente en individuos que sufren osteoporosis.

Diagnóstico

En caso de fractura, el diagnóstico de osteoporosis se basa en una combinación de síntomas, examen físico y radiografías de los huesos; pueden necesitarse pruebas complementarias para descartar enfermedades curables que puedan provocar osteoporosis.

La osteoporosis se puede diagnosticar antes de que se produzca una fractura mediante pruebas que miden la densidad de los huesos. La más precisa de estas pruebas es la absorciometría de rayos X de energía doble (densitometría ósea). Este examen es indoloro, no presenta ningún riesgo y tiene una duración de 5 a 15 minutos.

Es útil para las mujeres con alto riesgo de osteoporosis y aquellas en quienes el diagnóstico es incierto, o para valorar con precisión los resultados del tratamiento.

Prevención y tratamiento

La prevención de la osteoporosis es más eficaz que su tratamiento y consiste en mantener o aumentar la densidad ósea mediante el consumo de una cantidad adecuada de calcio, la práctica de ejercicios en los que se debe soportar el peso corporal y, en algunos casos, la administración de fármacos.

El consumo de una cantidad adecuada de calcio es eficaz, sobre todo antes de alcanzar la máxima densidad ósea (alrededor de los 30 años), pero también después de esa edad. Beber dos vasos de leche al día (alimento rico en calcio) y tomar un suplemento de vitamina D ayuda a aumentar la densidad ósea en mujeres sanas de mediana edad que no han recibido la cantidad suficiente de estos nutrientes. Sin embargo, la mayoría de las mujeres necesita tomar comprimidos de calcio. Existen muchas preparaciones distintas; algunas incluyen vitamina D suplementaria. Se recomienda tomar alrededor de 1,5 gramos de calcio al día.

Los ejercicios que implican soportar el peso corporal, como andar y subir escaleras, aumentan la densidad ósea. Por el contrario, los ejercicios como la natación, en los que no se soporta el propio peso, no parecen aumentar la densidad.

Los estrógenos ayudan a mantener la densidad ósea en las mujeres, y se suelen administrar junto con progesterona.

La terapia de sustitución de estrógenos es más eficaz si se comienza dentro de los 4 a 6 años primeros después de la menopausia; sin embargo, puede retrasar la pérdida ósea y reducir el riesgo de fracturas aunque se inicie más tarde. Las decisiones acerca del uso de la terapia de sustitución de estrógenos después de la menopausia son complejas, dado que el tratamiento puede conllevar riesgos y efectos secundarios. Hay un nuevo fármaco semejante a los estrógenos (raloxifeno), que, si bien puede ser menos eficaz que los estrógenos para prevenir la pérdida ósea, carece de los efectos secundarios característicos de éstos sobre las mamas y el útero.

En cambio, los bisfosfonatos, como el alendronato (véase más adelante), pueden administrarse solos o en combinación con la terapia de sustitución hormonal para prevenir la osteoporosis.

El objetivo del tratamiento es aumentar la densidad ósea. Todas las mujeres, sobre todo las que padecen osteoporosis, deberían tomar suplementos de calcio y vitamina D.

Las mujeres posmenopáusicas que presentan formas más graves de osteoporosis pueden también tomar estrógenos (por lo general, combinados con progesterona) o alendronato, que pueden retrasar e incluso detener la progresión de la enfermedad.

Los bisfosfonatos también son útiles en el tratamiento de la osteoporosis. El alendronato reduce la velocidad de resorción ósea en mujeres posmenopáusicas, aumentando la masa ósea en la columna vertebral y las caderas, y reduciendo la incidencia de fracturas. No obstante, para asegurar la correcta absorción del alendronato, éste se debe tomar inmediatamente después de levantarse junto con un vaso de agua y no se debe ingerir comida o bebida durante los siguientes 30 minutos.

Considerando que el alendronato irrita el revestimiento del tracto gastrointestinal superior, la persona no debe acostarse al menos durante los 30 minutos siguientes a la ingestión de la dosis y hasta que no ingiera algún alimento. Las personas que tienen dificultades para la deglución o ciertos trastornos del esófago o estómago, no deben tomar este fármaco.

Algunas autoridades sanitarias recomiendan calcitonina, particularmente a personas que sufren fracturas dolorosas de las vértebras. Este fármaco puede ser administrado mediante inyecciones o en forma de pulverizador nasal.

Aunque los suplementos de fluoruros pueden aumentar la densidad ósea, el hueso resultante podría ser anormal y frágil, por lo que su administración no es recomendada. Se están investigando nuevas formas de fluoruro, que no produzcan reacciones adversas sobre la calidad de los huesos.

Se administran calcio y suplementos de vitamina D a los varones que padecen osteoporosis, especialmente cuando las pruebas muestran que su organismo no absorbe las cantidades de calcio adecuadas. Los estrógenos no son eficaces en varones, pero sí la testosterona, en caso de que el valor de ésta sea bajo.

Se deben tratar las fracturas que aparecen como resultado de la osteoporosis. Por lo general, en caso de fracturas de cadera, se sustituye toda la cadera o una parte de ella. Una muñeca fracturada se escayola o se emplaza quirúrgicamente. Cuando las vértebras se rompen y causan un dolor de espalda intenso, se usan soportes ortopédicos, analgésicos y fisioterapia; sin embargo, el dolor persiste durante mucho tiempo.

Sistema endocrino

El sistema endocrino está formado por un grupo de órganos (denominados glándulas de secreción interna) cuya tarea principal es producir y secretar hormonas al flujo sanguíneo. La función de las hormonas consiste en actuar como mensajeros, de forma que se coordinen las actividades de diferentes partes del organismo.

Glándulas endocrinas

Los órganos principales del sistema endocrino son el hipotálamo, la hipófisis (glándula pituitaria), la glándula tiroides, las glándulas paratiroides, los islotes del páncreas, las glándulas suprarrenales, los testículos y los ovarios. Durante el embarazo, la placenta actúa como una glándula endocrina además de cumplir con sus otras funciones específicas.

Principales glándulas endocrinas

El hipotálamo secreta diferentes hormonas que estimulan la hipófisis: algunas desencadenan la emisión de hormonas hipofisarias y otras la suprimen.

A veces, la hipófisis es también llamada “glándula regidora”, porque coordina muchas funciones de las demás glándulas endocrinas. Algunas hormonas hipofisarias tienen efectos directos, otras solamente controlan la velocidad con la que diversos órganos endocrinos secretan sus hormonas. La hipófisis controla la tasa de secreción de sus propias hormonas a través de un mecanismo conocido como “retroalimentación”, en el cual los valores en la sangre de otras hormonas indican a la hipófisis si debe disminuir o aumentar su producción. No todas las glándulas endocrinas están bajo el control de la hipófisis; algunas responden de forma directa o indirecta a las concentraciones de sustancias en la sangre:

- Las células del páncreas que secretan insulina responden a la glucosa y a los ácidos grasos.

- Las células de la glándula paratiroides responden al calcio y a los fosfatos.

- La secreción de la médula suprarrenal (parte de la glándula suprarrenal) es producto de la estimulación directa del sistema nervioso parasimpático.

Muchos órganos secretan hormonas o sustancias semejantes a hormonas, pero generalmente no son considerados como parte integrante del sistema endocrino. Algunos de estos órganos producen sustancias que actúan únicamente en las zonas más cercanas al punto de su liberación, mientras que otros no secretan sus productos dentro del flujo sanguíneo. Por ejemplo, el cerebro produce muchas hormonas cuyos efectos están limitados al sistema nervioso principalmente.

Hormonas

Las hormonas son sustancias que, liberadas dentro del flujo sanguíneo desde una glándula u órgano, regulan la actividad de las células en otras zonas del organismo. La mayoría son proteínas compuestas de cadenas de aminoácidos de longitud variable. Otras son esteroides, sustancias grasas derivadas del colesterol. Su característica fundamental es que en pequeñas concentraciones pueden provocar efectos notables en el organismo.

Las hormonas se adhieren a los receptores que están sobre la superficie de la célula o dentro de ella. La unión con un receptor aumenta, disminuye o altera de alguna otra forma la velocidad del funcionamiento de la célula. Finalmente, las hormonas controlan el funcionamiento de órganos enteros. También regulan el crecimiento, el desarrollo, la reproducción y las características sexuales. Por otro lado, influyen en la manera en que el cuerpo utiliza y almacena la energía, y también controlan el volumen de líquidos y las concentraciones de sal y azúcar en la sangre. Algunas hormonas afectan a uno o dos órganos, mientras que otras tienen efectos globales.

Por ejemplo, la hormona que estimula el tiroides es producida en la hipófisis y sólo afecta a la glándula tiroides. Por el contrario, la hormona tiroidea es producida en la glándula tiroides, pero influye sobre muchos tipos de células del organismo. La insulina, producida por las células de los islotes del páncreas, afecta al metabolismo de la glucosa, de las proteínas y de las grasas en todo el cuerpo.

Controles endocrinos

Cuando las glándulas endocrinas funcionan mal, las concentraciones de las diferentes hormonas en la sangre son superiores o inferiores a las normales y, en consecuencia, se alteran las funciones de los órganos. Para controlar las funciones endocrinas, la secreción de cada hormona debe ser regulada dentro de unos límites precisos. El organismo requiere de sistemas que le permitan detectar, a cada momento, si necesita producir una mayor o menor cantidad de una hormona determinada.

El hipotálamo y la hipófisis secretan sus hormonas cuando detectan que la concentración en sangre de alguna otra hormona que ellos controlan es demasiado alta o demasiado baja. Entonces las hormonas hipofisarias se vierten al flujo sanguíneo para estimular la actividad en las glándulas que dirigen. Cuando la concentración en sangre de la hormona controlada es la adecuada, el hipotálamo y la hipófisis dejan de producir hormonas, ya que han detectado que no es necesaria más estimulación. Este sistema de retroalimentación regula todas las glándulas que están bajo el control hipofisario.

Ciertas hormonas que se hallan bajo el control hipofisario varían su concentración según programas previstos.

Por ejemplo, el ciclo menstrual de una mujer implica fluctuaciones mensuales por parte de la hipófisis en la secreción de la hormona luteinizante y foliculoestimulante.También fluctúan de un mes a otro las concentraciones de las hormonas producidas en el ovario (estrógenos y progesterona). No se conoce exactamente el mecanismo de control de estos biorritmos por parte del hipotálamo y de la hipófisis.

Sin embargo, se sabe con certeza que los órganos responden a un ritmo controlado, algo así como un reloj biológico.

Existen otros factores que estimulan la producción de hormonas. La prolactina, una hormona secretada por la hipófisis, es la responsable de que las glándulas mamarias produzcan leche. El bebé, al succionar el pezón, estimula a la hipófisis para que siga secretando prolactina. Igualmente, la succión aumenta la secreción de oxitocina, lo que provocará la contracción de los conductos lácteos y la conducción de la leche hacia el pezón para alimentar al bebé.

Los islotes del páncreas y las glándulas paratiroides, que no están bajo el control de la hipófisis, tienen sus propios sistemas para determinar cuándo es necesaria una mayor o menor secreción hormonal.

Por ejemplo, la concentración en sangre de insulina aumenta rápidamente después de comer porque el organismo necesita procesar los azúcares de los alimentos. Sin embargo, si la concentración de insulina permaneciera elevada, disminuiría peligrosamente el valor de azúcar en la sangre.

Por último, existen algunos valores hormonales que varían por razones menos obvias. Las concentraciones de los corticosteroides y de la hormona del crecimiento son más altas por la mañana y más bajas a media tarde. No se ha encontrado una razón que explique estas variaciones diarias.

La Salud Mental

Los trastornos de la salud mental (psiquiátricos) comprenden las alteraciones del pensamiento, de las emociones y del comportamiento. Estos trastornos están causados por complejas interacciones entre las circunstancias físicas, psicológicas, socioculturales y hereditarias.

Las enfermedades mentales en la sociedad

El desarrollo de fármacos antipsicóticos eficaces ha hecho posible en las últimas décadas la aparición de una corriente favorable a sacar a los enfermos mentales de las instituciones frenopáticas. Con el desarrollo de esta corriente de apertura, se ha puesto gran énfasis en considerar a la persona con una enfermedad mental como un miembro más de las familias y de las comunidades.

Las investigaciones han demostrado que determinadas interacciones entre las familias y los pacientes pueden mejorar o empeorar su salud mental. En este sentido, se han desarrollado técnicas de terapia familiar que previenen en gran medida la necesidad del reingreso de los individuos con enfermedades mentales crónicas. Hoy en día la familia está comprometida más que nunca como un aliado en el tratamiento. El médico de familia también juega un papel importante en la reintegración del paciente a la comunidad. También, las personas con enfermedades mentales que deben ser hospitalizadas tienen menos riesgos que en el pasado de tener que sufrir aislamiento y contención y a menudo se las incluye de manera precoz en programas de hospitalización parcial y de tratamientos en centros diurnos. Estas estructuras son menos costosas porque hay menos personal implicado, se enfatiza más en la terapia de grupo que en la individual y los pacientes pernoctan en su domicilio o en casas compartidas.

Sin embargo, la corriente de desinstitucionalización ha traído sus propios problemas. Como ya no se puede institucionalizar o actuar en contra de los deseos de las personas con enfermedades mentales que no representan un peligro para ellas mismas o para la sociedad, muchas de ellas se han convertido en vagabundas. Aunque estas medidas legales protegen los derechos civiles de las personas, hacen más difícil proporcionar el tratamiento requerido por muchos pacientes, algunos de los cuales pueden ser extremadamente irracionales. El vagabundismo también tiene un impacto social.

Todo el mundo necesita una red social para satisfacer la necesidad humana de ser cuidado, aceptado y apoyado emocionalmente, en particular en épocas de estrés. Las investigaciones han demostrado que un apoyo social solidario puede acelerar significativamente la recuperación de enfermedades físicas y mentales. Los cambios en la sociedad han disminuido el tradicional apoyo proveniente de vecinos y familiares. Como alternativa han surgido grupos de autoayuda y de ayuda mutua.

Algunos grupos de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos, se centran en el comportamiento adictivo. Otros actúan como defensores de ciertos colectivos, como el de los minusválidos y el de las personas de edad avanzada. Incluso existen otros que proporcionan apoyo a los familiares de personas con enfermedades graves.

Clasificación y diagnóstico de las enfermedades mentales

En el campo de la medicina, la clasificación de las enfermedades se encuentra en constante cambio, al igual que el conocimiento de las mismas. De forma similar, en la psiquiatría, el conocimiento de la función cerebral y cómo está influenciada por el ambiente y otros factores se está haciendo cada vez más complejo. A pesar de los avances, el conocimiento de los intrincados mecanismos implicados en el funcionamiento cerebral está todavía en sus inicios. Sin embargo, como muchos estudios de investigación han demostrado que las enfermedades mentales pueden distinguirse entre sí con un alto grado de fiabilidad, se están consiguiendo protocolos de diagnóstico cada vez más refinados.

En 1952 se publicó por vez primera el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (DSM-I), de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya cuarta edición, DSM-IV, fue publicada en 1994. Este manual proporciona un sistema de clasificación que intenta separar las enfermedades mentales en categorías diagnósticas basadas tanto en las descripciones de los síntomas (qué dicen y cómo actúan los pacientes en relación a sus pensamientos y sensaciones), como acerca del curso de la enfermedad.

La Clasificación Internacional de la Enfermedad, 9.ª revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM), un libro publicado por la Organización Mundial de la Salud, utiliza categorías diagnósticas similares a las del DSM-IV. Esta similitud sugiere que el diagnóstico de las enfermedades mentales específicas se está haciendo de una forma más consistente y estandarizada en todo el mundo.

Se han hecho avances en los métodos de diagnóstico y están disponibles nuevas técnicas de neuroimagen, incluyendo la tomografía computadorizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía de emisión de positrones (TEP), un tipo de gammagrafía que mide el flujo sanguíneo en áreas específicas del cerebro. Estas técnicas de imagen se están utilizando para representar la estructura y la función cerebrales en personas con comportamientos normales y anormales, proporcionando así a los científicos un mayor conocimiento acerca de cómo funciona el cerebro humano, con y sin enfermedades mentales. Estas investigaciones, que han logrado diferenciar un trastorno psiquiátrico de otro, han conducido a una mayor precisión en el diagnóstico.

Tratamiento de las enfermedades mentales

En general, los tratamientos psiquiátricos se dividen en dos categorías: somáticas o psicoterapéuticas. Los tratamientos somáticos incluyen las terapias farmacológicas y electroconvulsivas. Los tratamientos psicoterapéuticos incluyen la psicoterapia (individual, de grupo o familiar), las técnicas de terapia del comportamiento (como los métodos de relajación y la hipnosis) y la hipnoterapia. Muchos trastornos psiquiátricos requieren, para su tratamiento, una combinación de fármacos y de psicoterapia. En el caso de los trastornos psiquiátricos mayores, gran parte de los estudios sugieren tratamientos que comprendan tanto fármacos como psicoterapia, lo que resulta más eficaz que cualquiera de ellos utilizados aisladamente.

Tratamiento farmacológico

Durante los últimos 40 años se han desarrollado un número de fármacos psiquiátricos altamente eficaces y ampliamente usados por los psiquiatras y por otros médicos. Estos fármacos son a menudo clasificados de acuerdo con el trastorno para el cual se prescriben principalmente.

Por ejemplo, los antidepresivos como la imipramina, la fluoxetina y el bupropión, se usan para tratar la depresión. Los fármacos antipsicóticos, como la clorpromacina, el haloperidol y el tiotixeno, son útiles para trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. Los nuevos antipsicóticos, como la clozapina y la risperidona, pueden ser útiles para algunos pacientes que no han respondido a otros fármacos más tradicionales. Los fármacos ansiolíticos como el clonazepam y el diazepam se pueden utilizar para tratar los trastornos por ansiedad, como el trastorno por pánico y las fobias. Los estabilizantes del humor, como el litio y la carbamacepina, han sido usados con cierto éxito en pacientes con enfermedades maniacodepresivas.

Terapia electroconvulsionante

En la terapia electroconvulsionante, se colocan unos electrodos en la cabeza con el fin de provocar una serie de descargas eléctricas en el cerebro para inducir convulsiones. Se ha demostrado claramente que este tratamiento es el más eficaz para la depresión grave. Contrariamente a cómo lo han reflejado algunos medios de comunicación, la terapia electroconvulsionante es segura y raramente provoca complicaciones graves. El uso actual de anestésicos y relajantes musculares ha reducido en gran medida cualquier riesgo para el paciente.

Psicoterapia

Durante los últimos años se han realizado grandes avances en el campo de la psicoterapia. La psicoterapia es el tratamiento que el terapeuta aplica al paciente mediante técnicas psicológicas y haciendo un uso sistemático de la relación paciente-terapeuta. Los psiquiatras no son los únicos profesionales de la salud preparados para practicar la psicoterapia. También puede incluirse a psicólogos clínicos, trabajadores sociales, enfermeras, algunos consejeros pastorales y muchos otros que no son profesionales de la salud. Sin embargo, los psiquiatras son los únicos profesionales de la salud mental autorizados para recetar fármacos.

Aunque la psicoterapia individual se practica de muchas formas diferentes, en general los profesionales de la salud mental están especializados en una de las cuatro siguientes escuelas de psicoterapia: la dinámica, la cognitiva-conductual, la humanista o la conductual. La psicoterapia dinámica se deriva del psicoanálisis y se basa en ayudar al paciente a comprender sus estructuras y conflictos internos que pueden estar creando síntomas y dificultades en sus relaciones. La terapia cognitiva-conductual se centra primariamente en las distorsiones del pensamiento del paciente. La terapia interpersonal se centra en cómo una pérdida o un cambio en una relación afecta al paciente. La terapia conductual está dirigida a ayudar a los pacientes a modificar su forma de reaccionar ante los sucesos que ocurren a su alrededor. En la práctica, muchos psicoterapeutas combinan varias técnicas según las necesidades del paciente.

La psicoterapia es apropiada para una amplia variedad de situaciones. Incluso la gente que no padece trastornos psiquiátricos puede encontrar en ella ayuda para enfrentarse a problemas como dificultades en el trabajo, pérdida de un ser querido o una enfermedad crónica en la familia. También se utilizan ampliamente la psicoterapia de grupo y la terapia familiar.

Hipnosis e hipnoterapia

De modo creciente se están utilizando la hipnosis y la hipnoterapia para tratar el dolor y los trastornos físicos que tienen un componente psicológico. Estas técnicas pueden promover la relajación, haciendo por consiguiente que se reduzcan la ansiedad y la tensión. Por ejemplo, la hipnosis y la hipnoterapia pueden ayudar a las personas con cáncer que, además de dolor, tienen ansiedad o depresión.