El dolor se inicia en los receptores especiales
del dolor que se encuentran repartidos por todo el cuerpo. Estos receptores
transmiten la información en forma de impulsos eléctricos
que envían a la médula espinal a lo largo de las vías
nerviosas y luego hacia el cerebro. En ocasiones la señal provoca
una respuesta refleja al alcanzar la médula espinal; cuando ello
ocurre, la señal es inmediatamente reenviada por los nervios
motores hasta el punto original del dolor, provocando la contracción
muscular. Esto puede observarse en el reflejo que provoca una reacción
inmediata de retroceso cuando se toca algo caliente. La señal
de dolor también llega al cerebro, donde se procesa e interpreta
como dolor y entonces interviene la consciencia individual al darse
cuenta de ello.
Los receptores de dolor y su recorrido nervioso
difieren según las distintas partes del cuerpo. Es por eso por
lo que varía la sensación de dolor con el tipo y localización
del daño. Por ejemplo, los receptores de la piel son muy numerosos
y son capaces de transmitir información muy precisa, como la
localización del daño y si el dolor era agudo o intenso
(como una herida por arma blanca) o sordo y leve (presión, calor
o frío). En cambio, las señales de dolor procedentes del
intestino son limitadas e imprecisas. Así, el intestino se puede
pinchar, cortar o quemar sin que genere señal alguna de dolor.
Sin embargo, el estiramiento y la presión pueden provocar un
dolor intenso, causado incluso por algo relativamente inocuo como burbujas
de aire atrapadas en el intestino. El cerebro no puede identificar el
origen exacto del dolor intestinal ya que este dolor es difícil
de localizar y es probable que se note en un área extensa.
Es posible que el dolor percibido en algunas partes
del cuerpo no represente con certeza dónde radica el problema
porque puede tratarse de un dolor reflejo, es decir, producido en otro
sitio. El dolor reflejo sucede cuando las señales nerviosas procedentes
de varias partes del cuerpo recorren la misma vía nerviosa que
conduce a la médula espinal y al cerebro. Por ejemplo, el dolor
producido por un ataque al corazón puede sentirse en el cuello,
mandíbulas, brazos o abdomen, y el dolor de un cálculo
biliar puede sentirse en el hombro.
La tolerancia individual al dolor difiere considerablemente
de una persona a otra. Unas experimentarán un dolor intolerable
con un pequeño corte o golpe, mientras que otras tolerarán
un traumatismo mayor o una herida por arma blanca casi sin quejarse.
La capacidad para soportar el dolor varía según el estado
de ánimo, la personalidad y las circunstancias. Es posible que
un atleta en particular no se dé cuenta de una lesión
grave producida en momentos de excitación durante la competición,
pero sí que notará el dolor después del partido,
particularmente si han derrotado a su equipo.
La percepción de dolor puede incluso cambiar
con la edad. Así, a medida que envejecen, las personas se quejan
menos del dolor quizás porque los cambios producidos en el organismo
disminuyen la sensación de dolor con la edad. Por otra parte,
las personas de edad avanzada pueden simplemente ser más estoicas
que los jóvenes.
Evaluación del dolor
El dolor puede limitarse a una sola zona o extenderse
a todas partes, pudiendo experimentarse una sensación de pinchazo
o presión, un dolor intermitente o constante, pulsátil
o consistente. Resulta muy difícil describir algunas clases de
dolor con palabras, ya que la intensidad podrá variar de leve
a intolerable. Tampoco existe prueba alguna de laboratorio que demuestre
la presencia o intensidad del dolor.
Por ello, el médico se informará acerca
de la historia clínica del dolor para entender sus características.
Para algunas personas resultará útil emplear una escala
para describir su dolor, por ejemplo, desde 0 (ningún dolor)
a 10 (dolor intenso). Algo parecido sirve en el caso de los niños,
usando los dibujos de una serie de caras, desde la sonrisa al ceño
fruncido y el llanto. Los médicos siempre procuran determinar
las causas del dolor, tanto físicas como psicológicas.
Los síndromes dolorosos son consecuencia de muchas enfermedades
crónicas (cáncer, artritis, anemia de células falciformes)
y de trastornos agudos (heridas, quemaduras, desgarros musculares, fracturas,
esguinces, apendicitis, cálculos renales o ataques al corazón).
Sin embargo, ciertos trastornos psicológicos (como la ansiedad
o la depresión) también pueden causar dolor, el cual se
conoce como dolor psicógeno. Los factores psicológicos
pueden influenciar el dolor que se siente por una herida, haciendo que
se perciba con mayor o menor intensidad. El médico debe considerar
todos estos aspectos.
El médico también considera si el
dolor es agudo o crónico. El dolor agudo empieza repentinamente
y es de corta duración. El dolor intenso puede causar taquicardia,
aumento de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial,
sudación y dilatación de las pupilas. El dolor crónico
se define como el dolor persistente que dura unas semanas o meses. Este
término describe el dolor que persiste más allá
del mes posterior al curso usual de una enfermedad o lesión y
también se refiere al dolor que aparece y desaparece a lo largo
de meses o años, o al dolor que se asocia a enfermedades de larga
duración como el cáncer. Generalmente el dolor crónico
no afecta a la conducción cardíaca ni la frecuencia respiratoria,
así como tampoco afecta a la presión arterial ni a las
pupilas, pero puede ocasionar alteraciones del sueño, falta de
apetito y producir estreñimiento, pérdida de peso, disminución
de la libido y depresión.
Tipos de dolor
La gente puede sufrir diversas clases de dolor.
Algunos de los principales síndromes dolorosos son el dolor neuropático,
estados dolorosos después de la cirugía, el dolor del
cáncer y el dolor asociado a trastornos psicológicos.
El dolor crónico es también uno de los principales aspectos
de muchas enfermedades, produciéndose de manera característica
en los pacientes con artritis, anemia de células falciformes,
enfermedad inflamatoria del intestino y SIDA.
Dolores neuropáticos
El dolor neuropático se debe a una anormalidad
en cualquier punto de la vía nerviosa. Una determinada anomalía
altera las señales nerviosas que, de este modo, se interpretan
de forma anormal en el cerebro. El dolor neuropático puede producir
un dolor profundo o una sensación de quemazón y otras
sensaciones como hipersensibilidad al tacto.
Ciertas infecciones, como el herpes zoster, pueden
inflamar los nervios y producir una neuralgia postherpética,
un dolor crónico en forma de quemazón que persiste en
el área infectada por el virus.
La distrofia simpática refleja es un tipo
de dolor neuropático que se acompaña de hinchazón
y de sudación o de cambios en la irrigación sanguínea
local, o bien de cambios en los tejidos como atrofia u osteoporosis.
La rigidez de las articulaciones (contracturas) impide la flexión
o extensión completa de las mismas. Un síndrome, similar
a la distrofia simpática refleja, es la causalgia, que puede
producirse después de una lesión o puede ser consecuencia
de una enfermedad de un nervio principal. Al igual que la distrofia
simpática refleja, la causalgia produce dolor intenso con una
sensación de quemazón, acompañado de hinchazón,
sudación, cambios en la circulación sanguínea y
otros efectos. El diagnóstico de la distrofia simpática
refleja o de la causalgia es importante porque algunos individuos afectados
se beneficiarán de forma muy significativa con un tratamiento
especial del bloqueo de la función nerviosa, denominado bloqueo
nervioso simpático. Habitualmente este tratamiento no está
indicado para tratar otros trastornos.
Dolores postoperatorios
El dolor postoperatorio lo experimenta casi todo
el mundo. Se trata de un dolor constante e intermitente que empeora
cuando el paciente se mueve, tose, ríe o respira profundamente,
o cuando se procede al cambio de los vendajes sobre la herida quirúrgica.
Después de la cirugía es habitual
que se prescriban analgésicos opiáceos (narcóticos),
cuya eficacia será mayor si se administran unas horas antes de
que el dolor sea demasiado intenso. Se puede incrementar o complementar
la dosis con otros fármacos si el dolor aumenta transitoriamente,
si la persona necesita ejercitarse, o en el momento de cambiar el vendaje.
Con demasiada frecuencia se trata el dolor de forma inadecuada debido
a que existe una preocupación excesiva acerca de la aparición
de una dependencia con el uso de estos fármacos opiáceos.
A pesar de ello, las dosis deberían administrarse según
los requerimientos de cada caso.
Tanto el personal sanitario como los familiares
deben estar atentos a la aparición de cualquier efecto secundario
de los opiáceos, como náuseas, sedación y confusión.
Cuando se controla el dolor, los médicos reducirán la
dosis, prescribiendo analgésicos no opiáceos como el paracetamol
(acetaminofén).
Dolor producido por el cáncer
El cáncer puede producir dolor de muchas
maneras. El tumor puede desarrollarse en los huesos, nervios y otros
órganos, causando desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso
e ininterrumpido. También provocan dolor algunos de los tratamientos
para el cáncer, como la cirugía y la radioterapia. A menudo,
las personas con cáncer experimentan un sentimiento de temor
hacia el dolor, y a ello hay que añadir que médicos y
pacientes evitan con demasiada frecuencia la dosis de analgesia adecuada,
por un temor infundado a una adicción, temores que, en realidad,
no tienen fundamento. El dolor producido por el cáncer puede
y debe ser controlado.
Siempre y cuando sea posible, la mejor forma de
aliviar el dolor es aplicando un tratamiento para el cáncer.
El dolor puede disminuir cuando se extirpa el tumor quirúrgicamente
o cuando se reduce mediante radiación, pero generalmente se requieren
otros tratamientos para aliviar el dolor.
A menudo dan buenos resultados los fármacos
no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén) y los antiinflamatorios
no esteroideos. En caso contrario, el médico puede prescribir
un analgésico opiáceo. Los opiáceos de acción
prolongada son los que se prescriben con mayor frecuencia porque proporcionan
más horas de alivio entre dosis y generalmente permiten que el
paciente duerma mejor.
En lo posible los opiáceos deben tomarse
por vía oral. Cuando se trata de pacientes con intolerancia a
los opiáceos orales, se administran opiáceos por vía
subcutánea o intravenosa. Éstos pueden inyectarse cada
pocas horas, pero demasiadas inyecciones repetidas pueden resultar molestas.
Los pinchazos múltiples con aguja pueden evitarse utilizando
una bomba de infusión continua que se conecta a un catéter
previamente introducido en una vena o bajo la piel. Si es necesario,
la infusión constante puede suplementarse con dosis adicionales.
En ocasiones, el paciente puede controlar la dosificación del
fármaco simplemente presionando un pulsador. En circunstancias
poco usuales los opiáceos se inyectan en el líquido cefalorraquídeo
directamente a través de una bomba, lo cual proporciona concentraciones
elevadas del fármaco en el cerebro.
Con el tiempo, algunas personas necesitan una dosis
mayor de opiáceos para controlar el dolor ya sea por el aumento
de tamaño del cáncer o por el desarrollo de tolerancia
hacia el fármaco. A pesar de ello, las personas con cáncer
no deberían preocuparse de que el fármaco deje de hacerles
efecto ni que éste pueda ocasionarles dependencia. La mayoría
podrá dejar los opiáceos sin dificultad si se logra la
curación del cáncer. Pero, si no se lograra, es fundamental
que la persona no padezca dolores.
Dolor asociado a trastornos psicológicos
Habitualmente el dolor es consecuencia de una enfermedad
y es por esta razón por la que los médicos buscan en primer
lugar una causa que se pueda tratar. Algunas personas tienen dolores
persistentes que se producen sin evidencia de una enfermedad responsable
del dolor. Otras experimentan un grado de dolor e incapacidad desproporcionados
en comparación con el dolor que percibe la mayoría de
personas con una lesión o una enfermedad similar. El dolor en
el que predominan los procesos psicológicos está frecuentemente
relacionado por lo menos con parte de estas quejas. En el origen del
dolor puede predominar el factor psicógeno, pero el dolor puede
también ser consecuencia de un trastorno orgánico y que
sea exagerado en cuanto a grado y duración debido al estrés
psicológico. La mayoría de veces el dolor que es producto
de factores psicológicos aparece en formas de dolor de cabeza,
dolor lumbar, dolor facial, dolor abdominal o dolor pélvico.
El hecho de que el dolor resulte (de forma parcial
o total) de factores psicológicos no significa que dicho dolor
no sea real. El dolor psicógeno requiere tratamiento, a veces
por parte de un psiquiatra. Como sucede con otros abordajes terapéuticos
indicados en los estados de dolor crónico, el tratamiento para
este tipo de dolor es variable según las personas y, por ello,
el médico tratará de adecuarlo a las necesidades individuales.
En algunas personas el tratamiento se dirige básicamente a la
rehabilitación y a la terapia psicológica, mientras que
otras reciben varias clases de fármacos u otros tratamientos.
Otras clases de dolor
Algunas enfermedades, entre ellas el SIDA, causarán
un dolor tan intenso e ininterrumpido como el dolor del cáncer,
por ello el tratamiento del dolor en estas enfermedades es prácticamente
idéntico al del cáncer.
Otros trastornos, sean o no evolutivos, tienen el
dolor como el principal problema. Entre los tipos más frecuentes
de dolor cabría destacar el de la artritis, cuya causa puede
deberse al desgaste articular (artrosis) o a una enfermedad específica
(artritis reumatoide). El médico puede tratar de controlar el
dolor artrítico con fármacos, ejercicio y otros tratamientos,
mientras estudia el abordaje terapéutico para la enfermedad subyacente.
Se utiliza el término de dolor idiopático
para indicar que se desconoce la causa; el médico no encuentra
pruebas que sugieran una enfermedad ni una causa psicológica.
Tratamiento del dolor
Existen varias clases de analgésicos (fármacos
que alivian el dolor) que pueden contribuir a controlar el dolor. Se
clasifican en tres categorías: analgésicos opiáceos
(narcóticos), analgésicos no opiáceos y analgésicos
adyuvantes. Los analgésicos opiáceos producen la máxima
analgesia, constituyendo la piedra angular en el tratamiento del dolor
agudo debido a su gran eficacia.
Analgésicos opiáceos
Todos los analgésicos opiáceos están
químicamente relacionados con la morfina, un alcaloide derivado
del opio, aunque algunos se extraen de otras plantas y otros se producen
en laboratorios.
Los analgésicos opiáceos resultan
muy eficaces para controlar el dolor pero tienen muchos efectos secundarios
y, con el tiempo, las personas que los utilizan pueden necesitar dosis
mayores. Además, antes de suspender el uso prolongado de analgésicos
opiáceos, se debe disminuir la dosis gradualmente para minimizar
la aparición de un síndrome de abstinencia. A pesar de
estos inconvenientes, las personas que padecen dolor agudo no deberían
evitar los opiáceos. El uso adecuado de estos fármacos
suele evitar los efectos secundarios.
Los diversos analgésicos opiáceos
tienen distintas ventajas y desventajas El prototipo de los analgésicos
opiáceos es la morfina, disponible en presentaciones inyectables
y orales, y en una solución oral de liberación lenta.
La presentación de liberación lenta es la que proporciona
alivio del dolor durante 8 a 12 horas y es el tratamiento de elección
para el dolor crónico.
A menudo los analgésicos opiáceos
provocan estreñimiento, especialmente en las personas de edad
avanzada. Para la prevención o tratamiento del estreñimiento
son útiles los laxantes, habitualmente los laxantes estimulantes
como el sen o la fenolftaleína.
A menudo las personas que deben tomar dosis elevadas
de opiáceos presentan somnolencia. Algunas se conforman con el
estado de somnolencia pero para otras es algo que les incomoda. Los
fármacos estimulantes como el metilfenidato, pueden contribuir
a mantener un estado de vigilia y alerta.
A veces las personas que experimentan dolor sienten
náuseas y los analgésicos opiáceos pueden aumentar
esta sensación. Para prevenir o aliviar las náuseas resultan
útiles los fármacos antiémeticos administrados
en forma de supositorios o inyecciones. Algunos de los antiémeticos
utilizados frecuentemente son la metoclopramida, la hidroxizina y la
proclorperacina.
Un exceso de opiáceos puede causar reacciones
graves, como una peligrosa depresión respiratoria y coma. Pero
estos efectos son reversibles con la naloxona, un antídoto administrado
por vía intravenosa.
Analgésicos no opiáceos
Todos los analgésicos no opiáceos
son antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepción del
paracetamol (acetaminofén). La acción de estos fármacos
es doble: en primer lugar, interfieren con el sistema de prostaglandinas,
un grupo de sustancias que interaccionan y son en parte las responsables
de la sensación de dolor. En segundo lugar, la mayoría
de estos fármacos reduce la inflamación, la hinchazón
e irritación que a menudo rodea una herida y que empeora el dolor.
La
aspirina, el prototipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
se ha estado utilizando durante casi cien años. En sus inicios
se extrajo de la corteza del sauce. Los científicos han comprendido
su mecanismo de acción sólo recientemente. La aspirina
administrada por vía oral proporciona un alivio moderado de 4
a 6 horas, pero tiene efectos secundarios. La aspirina puede irritar
el estómago, produciendo úlceras pépticas. Debido
a su acción sobre la coagulación sanguínea, la
aspirina hace que puedan aparecer hemorragias en cualquier parte del
organismo. A dosis muy elevadas la aspirina podrá causar reacciones
adversas graves como una respiración anormal. Uno de los primeros
síntomas de sobredosis es el zumbido en los oídos (tinnitus).
Existen numerosos AINE disponibles que se diferencian
por la rapidez y duración de su acción para controlar
el dolor. Aunque la acción de los AINE es equivalente en cuanto
a eficacia, muchas personas responden de manera diferente. Así,
una persona puede encontrar un fármaco en particular más
eficaz o que le produzca menos efectos secundarios que otro.
Todos los AINE suelen irritar el estómago
y causar úlceras pépticas, pero en la mayoría este
efecto es menor que en el caso de la aspirina. La administración
de los AINE junto con alimentos y antiácidos puede contribuir
a la prevención de la irritación gástrica. El fármaco
misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación
gástrica y de las úlceras pépticas, pero en contrapartida
suele causar otros problemas, entre ellos, diarrea.
El paracetamol (acetaminofén) es algo diferente
a la aspirina y los AINE dado que también ejerce una acción
sobre el sistema de prostaglandinas, pero de forma distinta. El paracetamol
no afecta a la coagulación sanguínea y tampoco produce
úlceras pépticas ni hemorragias. El paracetamol se administra
por vía oral o en supositorios y su acción dura generalmente
de 4 a 6 horas. A dosis excesivas suele causar graves efectos adversos,
como lesión del hígado.
Analgésicos adyuvantes
Los analgésicos adyuvantes son fármacos
que se administran habitualmente por razones ajenas al dolor, pero que
pueden controlarlo en ciertas circunstancias. Por ejemplo, algunos antidepresivos
actúan también como analgésicos no específicos
y se utilizan en el tratamiento de muchos estados de dolor crónico,
como el dolor lumbar, los dolores de cabeza y los dolores neuropáticos.
En el tratamiento de los dolores neuropáticos resultan útiles
los fármacos anticonvulsivantes como la carbamazepina y los anestésicos
orales de aplicación local como la mexiletina.
Otros muchos fármacos son analgésicos
adyuvantes y el médico puede sugerir pruebas repetidas con distintos
fármacos para las personas cuyo dolor crónico no esté
bajo control.
Anestésicos de uso local y tópico
Acupuntura |
Para reducir el dolor resulta útil la aplicación
de anestésicos locales directamente o cerca del área dolorida.
Así, el médico puede inyectar en la piel un anestésico
local antes de practicar una cirugía menor. La misma técnica
puede utilizarse para controlar el dolor provocado por una lesión.
Cuando el dolor crónico está causado por una lesión
a un solo nervio, el médico puede inyectar una sustancia química
directamente en el nervio para interrumpir el dolor de forma permanente.
En algunas situaciones, para controlar el dolor
pueden utilizarse anestésicos de uso tópico como lociones
o ungüentos que contienen lidocaína. Por ejemplo, el dolor
de garganta suele aliviarse con ciertos anestésicos tópicos
mezclados con el colutorio bucal.
A veces resulta útil una crema que contenga
capsaicina, una sustancia que se encuentra en la pimienta (ají),
para reducir el dolor causado por el herpes zoster, la artrosis y otras
enfermedades.
Tratamiento no farmacológico del dolor
Además de los fármacos, son muchos
los tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor. A menudo se elimina
o minimiza el dolor al tratar la enfermedad subyacente. A modo de ejemplo,
se consigue reducir el dolor de una fractura simplemente con un yeso
o administrando antibióticos para tratar una articulación
infectada.
Con frecuencia resultan útiles los tratamientos
en que se aplican unas compresas frías y calientes directamente
sobre la zona dolorida. Una serie de técnicas novedosas pueden
aliviar el dolor crónico. El tratamiento mediante ultrasonidos
aporta calor en profundidad y puede aliviar el dolor producido por el
desgarro muscular y los ligamentos inflamados. Con la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) se estimula la
superficie cutánea aplicando sobre ésta una leve descarga
eléctrica, con lo cual algunas personas encuentran alivio.
Con la acupuntura, se insertan pequeñas agujas
en zonas específicas del cuerpo. Pero aún se desconoce
el mecanismo de acción de la acupuntura y algunos expertos tienen
sus dudas sobre la eficacia de esta técnica. No obstante, son
muchos los que experimentan un alivio significativo con la acupuntura,
al menos durante algún tiempo.
Para algunas personas suelen ser útiles la
biorretroacción y otras técnicas cognitivas de control
del dolor (como la hipnosis o la distracción), ya que cambian
la forma en que los pacientes enfocan su atención. Estas técnicas
enseñan a controlar el dolor o a reducir su impacto.
No debería subestimarse la importancia del
apoyo psicológico a las personas que padecen dolores. Dado que
las personas con dolor experimentan sufrimiento, deberían someterse
a una estrecha vigilancia para detectar síntomas de depresión
o ansiedad que pudieran requerir la asistencia de un profesional de
la salud mental.
No hay comentarios:
Publicar un comentario