Una vez que el aire penetra
en el cuerpo a través de la nariz y la boca, pasa por la garganta
(faringe) hacia el interior de una serie de conductos semejantes a tubos
que comienzan en la cavidad de los órganos de fonación
(laringe) y la tráquea. A continuación el aire pasa por
los dos bronquios principales, uno para cada pulmón. Los bronquios
principales, derecho e izquierdo, se dividen sucesivamente en ramificaciones
cada vez menores (bronquiolos) a medida que se introducen más
profundamente en los pulmones. Los bronquiolos, por último, transportan
el aire dentro y fuera de los sacos de aire (alvéolos), donde
se produce el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico.
Los bronquios y los bronquiolos son básicamente
tubos con paredes musculares. Su revestimiento interno es una membrana
mucosa que contiene células que producen mucosidad. Las otras
células que revisten los bronquios tienen tres tipos principales
de receptores de superficie especializados que perciben la presencia
de sustancias y estimulan la contracción y la relajación
de los músculos subyacentes. Cuando reciben estímulos,
los receptores betaadrenérgicos hacen que los músculos
se relajen y que, por consiguiente, las vías aéreas pequeñas
se ensanchen y faciliten la entrada y la salida del aire. Los receptores
colinérgicos estimulados por la acetilcolina y los receptores
peptidérgicos estimulados por la neuroquinina hacen que los músculos
se contraigan; por consiguiente, las vías aéreas pequeñas
se estrechan y la ventilación se dificulta.
La obstrucción de una vía respiratoria
puede ser reversible o irreversible. En el caso del asma, la obstrucción
es completamente reversible. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
cuando ésta es causada por la bronquitis crónica, la obstrucción
es parcialmente reversible, mientras que, cuando es causada por el enfisema,
es irreversible.
Asma
| Árbol bronquial |
 |
El asma es una enfermedad
caracterizada por el estrechamiento de los bronquios debido al aumento
de la reactividad bronquial frente a diversos estímulos que producen
inflamación; el estrechamiento de las vías aéreas
es reversible.
El asma afecta a muchos millones de personas
y su frecuencia va en aumento. Entre 1 982 y 1 992, en los países
industrializados, el número de personas con asma aumentó
en un 42 por ciento. La afección también parece volverse
más grave, con un aumento de la hospitalización entre
los afectados. En la década mencionada, el índice de mortalidad
por asma en algunos de estos países aumentó en un 35 por
ciento.
Causas
Los bronquios de las personas que padecen
asma se estrechan como respuesta a ciertos estímulos que no afectan
a las vías aéreas de los pulmones normales. El estrechamiento
puede ser provocado por la reacción a sustancias que producen
alergia, como el polen, los ácaros presentes en el polvo de la
casa, las escamillas del pelo de los animales, el humo, el aire frío
y el ejercicio. Durante un ataque de asma, los músculos lisos
de los bronquios producen un espasmo y los tejidos que revisten las
vías aéreas se inflaman segregando mucosidad. Este hecho
reduce el diámetro de los bronquios (proceso llamado broncoconstricción),
obligando a la persona a desarrollar un mayor esfuerzo para que el aire
entre y salga de sus pulmones.
Se cree que ciertas células de las vías
aéreas, particularmente las células cebadas, sean la causa
del estrechamiento. Las células cebadas están distribuidas
en los bronquios y liberan sustancias como la histamina y los leucotrienos
que causan la contracción de la musculatura lisa, estimulan un
aumento de secreción de la mucosidad y la migración de
ciertos glóbulos blancos. Las células cebadas pueden liberar
estas sustancias como respuesta a algún estímulo que reconocen
como extraño (un alergeno), como el polen, los ácaros
presentes en el polvo de la casa o las escamillas del pelo de los animales.
Sin embargo, el asma es también frecuente y grave en muchas personas
sin alergias definidas. Sucede una reacción similar cuando una
persona con asma hace ejercicio o respira aire frío. Igualmente,
el estrés y la ansiedad pueden hacer que las células cebadas
liberen histamina y leucotrienos. Los eosinófilos, otro tipo
de células que se encuentran en las vías aéreas
de las personas que padecen asma, liberan sustancias adicionales, que
incluyen los leucotrienos y otras sustancias, contribuyendo así
al estrechamiento de la vía respiratoria.
Síntomas y complicaciones
Los ataques de asma varían en frecuencia
e intensidad. Algunas personas que padecen asma están libres
de síntomas la mayor parte del tiempo, con episodios de ahogo
ligeros, breves y ocasionales. Otras en cambio, tosen y tienen sibilancias
casi continuamente y además sufren ataques graves después
de infecciones víricas, ejercicios o exposición a agentes
alergenos o irritantes. El llanto o una risa fuerte pueden también
provocar los síntomas.
Un ataque de asma puede comenzar de repente con
respiración sibilante, tos y ahogo. Las sibilancias son particularmente
perceptibles cuando la persona espira. Otras veces, un acceso de asma
puede comenzar lentamente, con síntomas que se agravan de forma
gradual. En ambos casos, los individuos con asma habitualmente experimentan
primero ahogo, tos o una opresión en el pecho. El ataque puede
desaparecer en pocos minutos o puede durar horas o incluso días.
La picazón en el pecho o en el cuello puede ser un síntoma
inicial, especialmente en niños. La tos seca por la noche o durante
el ejercicio puede ser el único síntoma.
El ahogo puede volverse grave durante un ataque
de asma, creando ansiedad. Instintivamente la persona se sienta e se
inclina hacia delante, usando el cuello y los músculos del tórax
para ayudarse a respirar, pero a pesar de todo sigue necesitando aire.
El sudor es una reacción frecuente al esfuerzo y a la ansiedad.
Durante un ataque agudo, la persona sólo
puede pronunciar pocas palabras entre sus esfuerzos para respirar. Sin
embargo, la respiración sibilante puede disminuir ya que es escaso
el aire que entra y sale de los pulmones. La confusión, el sopor
y la piel de color azulado (cianosis) son señales de la disminución
grave de oxígeno en la sangre, lo que requiere un tratamiento
de urgencia. Por lo general, la persona se restablece completamente,
incluso de un ataque grave de asma.
En raras ocasiones pueden romperse algunos alvéolos
y el aire se acumula en la cavidad pleural (espacio comprendido entre
las capas de la membrana que recubre el pulmón) o alrededor de
los órganos en el tórax. Estas complicaciones empeoran
el ahogo.
Cómo se estrechan las vías respiratorias |
|||
| Vía respiratoria normal | Espasmo de la vía respiratoria | Mucosa hinchada | Tapones de mucosidad |
 |
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Diagnóstico
El médico sospecha asma basándose
principalmente en los síntomas característicos que describe
el paciente. El diagnóstico de asma puede confirmarse cuando
las pruebas repetidas con el espirómetro, y llevadas a cabo en
el transcurso de varios días, indican que el estrechamiento de
la vía respiratoria ha disminuido y es por lo tanto reversible.
Si las vías aéreas no aparecen estrechas durante la primera
prueba, el diagnóstico se puede confirmar con una segunda prueba,
en la cual la persona inhala broncoconstrictores en aerosol a dosis
demasiado bajas para afectar a una persona normal. Si las vías
aéreas se estrechan tras la inhalación, se confirma el
diagnóstico de asma.
El espirómetro se utiliza también
para valorar la gravedad de la obstrucción de las vías
aéreas y para supervisar el tratamiento. El flujo espiratorio
máximo (la máxima velocidad con la que el aire puede ser
espirado) se puede medir utilizando un dispositivo de medición
manual de flujo máximo. Con frecuencia, esta prueba se usa en
casa para controlar el asma.
Habitualmente, las velocidades máximas de
flujo son inferiores al valor normal entre las 4 y las 6 de la mañana
y son superiores a las 4 de la tarde. Sin embargo, una diferencia por
encima del 15 al 20 por ciento entre las velocidades alcanzadas en dichos
momentos del día se considera como evidencia de asma moderada
a grave.
A menudo es difícil determinar cuál
es el elemento que desencadena el asma en un sujeto en particular. Las
pruebas de alergia cutánea pueden ayudar a identificar los alergenos
que desencadenan los síntomas de asma. Sin embargo, una respuesta
alérgica a una prueba cutánea no significa necesariamente
que el alergeno que se está probando sea el causante del asma.
El individuo mismo debe darse cuenta de si los ataques se producen tras
la exposición a este alergeno. Cuando el médico sospecha
de un alergeno en particular, para determinar el grado de sensibilización,
se puede hacer un análisis de sangre que mide la concentración
de anticuerpos producidos contra la sustancia que provoca reacciones
alérgicas.
Cuando el diagnóstico de asma es dudoso
o cuando es esencial identificar la sustancia que provoca los ataques,
se puede realizar una prueba de provocación por inhalación.
Dado que dicha prueba intenta provocar un episodio de estrechamiento
de la vía aérea, existe un riesgo leve de un ataque de
asma severo. En primer lugar, el médico utiliza un espirómetro
para calcular el volumen de aire que la persona puede expulsar de los
pulmones en un segundo espirando intensamente; esta medición
se conoce como volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS1).
A continuación, la persona inhala una solución muy diluida
de un alergeno. Alrededor de 15 o 20 minutos más tarde, se repiten
las mediciones con el espirómetro. Si el volumen espiratorio
máximo por segundo disminuye en más del 20 por ciento
después de haber inhalado el alergeno, es posible que éste
sea el causante del asma.
En la prueba del asma inducida por el ejercicio,
el médico utiliza el espirómetro para medir el volumen
espiratorio máximo por segundo antes y después del ejercicio
practicado en una cinta de andar o en una bicicleta estática.
Cuando el volumen espiratorio máximo por segundo disminuye en
más del 15 por ciento, es posible que el asma sea inducida por
el ejercicio.
Prevención y
tratamiento 
Los ataques de asma pueden prevenirse cuando
se identifican y se evitan los factores desencadenantes. Con frecuencia,
los ataques provocados por el ejercicio se pueden evitar tomando con
antelación un medicamento.
La farmacoterapia permite que la mayoría
de los asmáticos lleve una vida relativamente normal. El tratamiento
inmediato para controlar los ataques de asma difiere del tratamiento
sostenido para prevenir los ataques.
Los agonistas de los receptores betaadrenérgicos
son los mejores fármacos para aliviar los ataques repentinos
de asma y prevenir los ataques que pueda causar el ejercicio. Dichos
broncodilatadores estimulan los receptores betaadrenérgicos para
que dilaten las vías aéreas; algunos como la adrenalina,
causan efectos secundarios como taquicardia, intranquilidad, dolor de
cabeza y temblores musculares. Los broncodilatadores que actúan
selectivamente sobre los receptores beta2-adrenérgicos, que se
encuentran sobre todo en las células pulmonares, tienen pocos
efectos en los demás órganos. Estos broncodilatadores,
como el albuterol, causan menos efectos secundarios que los broncodilatadores
que actúan sobre todos los receptores betaadrenérgicos.
La mayoría de los broncodilatadores actúa
en pocos minutos, pero los efectos duran solamente de 4 a 6 horas. Se
encuentran disponibles nuevos broncodilatadores de acción prolongada,
pero debido a que no comienzan a actuar tan rápidamente, se usan
en la prevención más que en los ataques agudos de asma.
Los broncodilatadores se pueden administrar por vía oral, en
inyecciones o por inhalación y son altamente eficaces. La inhalación
deposita el fármaco directamente en las vías aéreas,
de modo que actúa rápidamente, pero no puede alcanzar
las vías aéreas gravemente obstruidas. Los broncodilatadores
por vía oral o en inyecciones pueden llegar a estas vías
aéreas, pero son más propensos a causar efectos secundarios
y tienden a actuar más lentamente.
Cuando un paciente asmático siente la necesidad
de aumentar la dosis recomendada de estimulantes betaadrenérgicos,
debe recibir atención médica inmediatamente ya que el
abuso de estos fármacos puede ser muy peligroso. La necesidad
del uso constante indica un broncoespasmo grave que puede ocasionar
una insuficiencia respiratoria, a veces con riesgo de muerte.
La teofilina es otro fármaco que produce
broncodilatación. Por lo general se administra por vía
oral y se encuentra en varias presentaciones, desde comprimidos de acción
inmediata y jarabes, hasta cápsulas y comprimidos de liberación
sostenida y acción prolongada. Cuando se produce un ataque grave
de asma, se puede administrar la teofilina por vía intravenosa.
El valor de teofilina en sangre se puede medir en
el laboratorio y debe ser rigurosamente controlado por un médico,
dado que una cantidad muy reducida del fármaco en sangre proporciona
escasos resultados, mientras que una cantidad excesiva puede causar
una frecuencia cardíaca anormal o convulsiones potencialmente
mortales. Una persona con asma que toma teofilina por primera vez, puede
sentir ligeras náuseas o nerviosismo. Ambos efectos secundarios
por lo general desaparecen cuando el organismo se adapta al fármaco.
Cuando se toman dosis mayores, a menudo se produce un aumento de la
frecuencia cardíaca o palpitaciones. La persona puede también
experimentar insomnio, agitación, vómitos y convulsiones.
Los corticosteroides evitan la respuesta inflamatoria
por parte del organismo y son excepcionalmente eficaces para reducir
los síntomas del asma. Cuando se toman durante períodos
prolongados, los corticosteroides reducen gradualmente las probabilidades
de los ataques de asma, haciendo las vías aéreas menos
sensibles a ciertos estímulos.
Sin embargo, el uso prolongado de corticosteroides,
por vía oral o en inyección, da como resultado: escasa
capacidad de curación de las heridas, desarrollo insuficiente
del crecimiento en los niños, pérdida de calcio de los
huesos, hemorragia del estómago, cataratas prematuras, elevadas
concentra-ciones de azúcar en sangre, hambre, aumento de peso
y trastornos mentales. Los corticosteroides por vía oral o inyectados
se pueden administrar durante una a dos semanas para aliviar un ataque
grave de asma.
Por lo general se prescriben corticosteroides por
inhalación para el uso prolongado dado que esta forma aporta
50 veces más fármaco a los pulmones que al resto del organismo.
Los corticosteroides por vía oral se prescriben para un tratamiento
de larga duración solamente cuando ningún otro tratamiento
logra controlar los síntomas.
El cromoglicato y el nedocromil inhiben la liberación,
por parte de las células cebadas, de sustancias químicas
inflamatorias y hacen que las vías aéreas sean menos propensas
a constreñirse. Son útiles para prevenir los ataques pero
no para tratarlos. Estos fármacos son especialmente útiles
en los niños y en los pacientes que padecen asma inducida por
el ejercicio. Son muy seguros, pero relativamente caros y deben tomarse
regularmente incluso cuando la persona está libre de síntomas.
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Los fármacos anticolinérgicos,
como la atropina y el bromuro de ipratropio, impiden que la acetilcolina
cause la contracción del músculo liso y la producción
de mucosidad excesiva en los bronquios. Estos fármacos ayudan
a ensanchar aún más las vías aéreas en los
pacientes que ya han recibido agonistas de los receptores beta2-adrenérgicos.
Sin embargo, son poco eficaces para el tratamiento del asma.
Los modificadores de leucotrienos, tales como montelukast,
zafirlukast y zileuton, son la última generación de fármacos
disponibles para controlar el asma. Previenen la acción o la
síntesis de leucotrienos, que son sustancias químicas
producidas por el organismo y causan síntomas de asma.
Tratamiento para los
ataques de asma
Un ataque de asma se debe tratar lo antes
posible para dilatar las vías aéreas pulmonares. Por lo
general, se utilizan los mismos fármacos administrados para prevenir
un ataque, pero a dosis más elevadas o en formulaciones diferentes.
Cuando la dificultad respiratoria es aguda, los agonistas de los receptores
betaadrenérgicos se administran con un inhalador manual o con
un nebulizador. El nebulizador dirige a presión el aire o el
oxígeno a través de una solución del fármaco,
produciendo una neblina que se inhala. Los nebulizadores producen una
neblina constante, de modo que la persona no tiene que coordinar la
respiración con la acción del nebulizador. Las formas
menos eficaces de tratar los ataques de asma son las inyecciones subcutáneas
de adrenalina o terbutalina e intravenosas de aminofilina, un tipo de
teofilina. Los individuos que padecen ataques graves y aquellos que
no mejoran con otro tratamiento pueden ser tratados con inyecciones
de corticosteroides, generalmente por vía intravenosa.
Dado que los individuos con asma grave tienen, con
frecuencia, una concentración de oxígeno en sangre inferior
a la normal, pueden recibir oxígeno durante los ataques mientras
se les administra otro tratamiento. En caso de deshidratación,
el afectado puede recibir líquidos por vía intravenosa.
Los antibióticos también pueden ser necesarios cuando
existe sospecha de infección.
Durante el tratamiento del asma grave, el médico
puede controlar los valores de oxígeno y anhídrido carbónico
en sangre. También puede medir la función pulmonar, habitualmente
con un espirómetro o con un medidor de flujo máximo. En
general, la radiografía de tórax se necesita solamente
en los ataques graves. Las personas con asma suelen ser hospitalizadas
cuando la función pulmonar no mejora después de habérseles
administrado agonistas de los receptores betaadrenérgicos y aminofilina,
o cuando tienen concentraciones de oxígeno muy bajas o concentraciones
de anhídrido carbónico muy elevadas en la sangre. Los
pacientes con ataques muy fuertes de asma pueden necesitar respiración
asistida.
Neumonía aspirativa |
 |
Tratamiento crónico
del asma
Uno de los tratamientos más corrientes y eficaces
para el asma es un inhalador que se llena con un estimulante de los
receptores betaadrenérgicos. En general son inhaladores con dosímetro,
cartuchos manuales que contienen gas a presión. La presión
hace que el fármaco se pulverice con un contenido específico
del medicamento. Las personas que tienen dificultad con el uso del inhalador,
pueden usar aparatos espaciadores o de retención. Con cualquier
tipo de inhalador, una técnica apropiada es fundamental, ya que,
si el dispositivo no se usa adecuadamente, el fármaco no llega
a las vías respiratorias. El uso excesivo de inhaladores puede
indicar que la persona tiene asma potencialmente mortal o que está
padeciendo los efectos secundarios del uso excesivo, como una frecuencia
cardíaca irregular.
Si un inhalador sencillo no contiene suficiente
medicación para aliviar los síntomas durante 4 a 6 semanas,
se pueden añadir al régimen diario el cromoglicato o corticosteroides
por inhalación. Asimismo, se puede también añadir
teofilina cuando los síntomas son persistentes, especialmente
durante la noche.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es la obstrucción persistente de las vías respiratorias
causada por enfisema o por bronquitis crónica.
El enfisema es un ensanchamiento de los pequeños
sacos de aire de los pulmones (alvéolos) y la destrucción
de sus paredes. La bronquitis crónica se manifiesta como una
tos crónica persistente que produce esputo y que no se debe a
una causa clínica perceptible, como el cáncer de pulmón.
Las glándulas bronquiales se dilatan, causando una secreción
excesiva de mucosidad.
Las causas que obstruyen el flujo de aire en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica son el enfisema y la
bronquitis crónica. Generalmente, los racimos de alvéolos
conectados a las pequeñas vías aéreas (bronquiolos)
tienen una estructura relativamente rígida y mantienen abiertas
dichas vías. Sin embargo, en el caso de enfisema, las paredes
alveolares están destruidas, de modo que los bronquiolos pierden
su apoyo estructural y, debido a ello, se colapsan cuando se espira
el aire. Por consiguiente, en el enfisema, la reducción del flujo
de aire es permanente y es de origen estructural. En la bronquitis crónica
contribuyen a la obstrucción del flujo de aire la inflamación
de las pequeñas vías aéreas, la cicatrización
de sus paredes, la hinchazón de su revestimiento, la mucosidad
y el espasmo del músculo liso. Estos tres últimos pueden
ocasionalmente variar en intensidad y mejorar como respuesta a los fármacos
broncodilatadores. Así en la bronquitis crónica la obstrucción
del flujo de aire es parcialmente reversible.
Muchos
millones de personas padecen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Es la segunda causa, después de las enfermedades cardíacas,
de incapacitación laboral y además es la cuarta causa
más frecuente de muerte. Más del 95 por ciento de todas
las muertes causadas por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
se producen en personas mayores de 55 años. Es más frecuente
en varones que en mujeres y con mayor mortalidad en los primeros. La
mortalidad es también más alta en la etnia blanca y en
los obreros más que en los trabajadores administrativos.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
aparece muy frecuentemente en algunas familias, de modo que podría
tener una tendencia hereditaria. Trabajar en un ambiente contaminado
por vapores químicos o polvo no tóxico puede incrementar
el riesgo de esta enfermedad. Sin embargo, fumar aumenta mucho más
el riesgo que trabajar en condiciones contaminantes.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
se desarrolla aproximadamente en el 10 al 15 por ciento de los fumadores.
Los fumadores de pipa y cigarros la desarrollan con mayor frecuencia
que los no fumadores, pero no tanto como los fumadores de cigarrillos.
La incidencia del riesgo de muerte por bronquitis crónica y enfisema
es más elevada en los fumadores de cigarrillos que en los no
fumadores. Con el paso de los años, la función pulmonar
se pierde más rápidamente en los fumadores de cigarrillos
que en los no fumadores. Cuantos más cigarrillos se fumen, mayor
es la pérdida de la función pulmonar.
Causas
Las sustancias irritantes causan la inflamación
de los alvéolos. Si se padece dicha inflamación desde
hace tiempo, puede evolucionar hacia un daño permanente. Los
glóbulos blancos se acumulan en los alvéolos inflamados
y liberan enzimas (especialmente elastasa de los neutrófilos),
que dañan el tejido conectivo en las paredes de los alvéolos.
Por otra parte, fumar perjudica las defensas del pulmón dañando
las minúsculas células ciliadas, semejantes a pelos, que
revisten las vías respiratorias y que generalmente transportan
la mucosidad hacia la boca y ayudan a expulsar las sustancias tóxicas.
El organismo produce una proteína, denominada
alfa1-antitripsina, cuyo papel principal es evitar que la elastasa de
los neutrófilos dañe los alvéolos. Existe una afección
hereditaria rara en que hay muy poca o ninguna producción de
alfa1-antitripsina en el organismo, desarrollándose un enfisema
hacia la mediana edad, especialmente en los fumadores.
Todas las formas de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica hacen que el aire quede atrapado en los pulmones. El
número de los capilares en las paredes de los alvéolos
disminuye. Estas alteraciones perjudican el intercambio de oxígeno
y anhídrido carbónico entre los alvéolos y la sangre.
En las primeras fases de la enfermedad, la concentración de oxígeno
en la sangre está disminuida, pero los valores del anhídrido
carbónico permanecen normales. En las fases más avanzadas,
los valores del anhídrido carbónico se elevan mientras
que los del oxígeno disminuyen aún más.
Síntomas
Los síntomas iniciales de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, que pueden aparecer al cabo de
5 a 10 años de fumar, son la tos y el aumento de mucosidad, característicamente
al levantarse por la mañana. La tos es generalmente leve y con
frecuencia se considera como tos “normal” de fumador, aunque,
por supuesto, no es normal. Hay a menudo una tendencia a sufrir resfriados
de pecho, en los que el esputo con frecuencia se vuelve de color amarillo
o verde debido a la presencia de pus. A medida que pasan los años,
estos catarros de pecho pueden volverse más frecuentes. Los mismos
pueden acompañarse de respiración sibilante, que con frecuencia
es más evidente para los miembros de la familia que para el propio
paciente.
Alrededor de los 60 años, aparece con frecuencia
el ahogo por esfuerzo, que se vuelve progresivo. Por último,
el paciente sufre ahogo en actividades diarias, como lavarse, vestirse
y preparar la comida. Alrededor de un tercio de los pacientes experimentan
una pérdida de peso importante, que se debe, en parte, al empeoramiento
del ahogo después de comer. Con frecuencia se produce hinchazón
en las piernas, que puede ser debida a la insuficiencia cardíaca.
En las fases avanzadas de esta enfermedad, una infección respiratoria,
que en su etapa inicial podría haber sido fácilmente tolerada,
puede causar ahogo grave y es una señal de insuficiencia respiratoria
aguda.
Diagnóstico
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
el médico puede no hallar nada de anormal durante la exploración
física, aparte de la respiración sibilante que escucha
con el fonendoscopio.
Por lo general, la radiografía de tórax
es normal. Así se requiere el uso de un espirómetro para
medir el volumen espiratorio máximo por segundo para demostrar
la obstrucción del flujo de aire y establecer el diagnóstico.
En una persona que padece esta enfermedad, la prueba muestra una reducción
del flujo de aire durante una espiración forzada.
A medida que evoluciona la enfermedad, los movimientos
del tórax disminuyen durante la respiración. Cuando la
persona tiene dificultad para respirar, hay mayor participación
de los músculos del cuello y de los hombros. Entonces es más
difícil escuchar los ruidos de la respiración con el fonendoscopio.
Si una enfermedad pulmonar obstructiva crónica
se desarrolla en la juventud, debe sospecharse un déficit de
alfa1-antitripsina y determinar la concentración de proteínas
en sangre. La prueba se realiza también entre los familiares
del afectado.
Tratamiento
La causa más importante de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica es sin duda el tabaco (cigarrillos)
y el tratamiento principal consiste en dejar de fumar. Cuando la obstrucción
del flujo de aire es leve o moderada, dejar de fumar retrasa el desarrollo
del ahogo incapacitante. Sin embargo, en cualquier fase de la enfermedad
dejar de fumar tiene su utilidad. La persona debe además tratar
de evitar la exposición a partículas irritantes en el
aire.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
puede empeorar si la persona tiene gripe o neumonía. Por consiguiente,
quienes padecen esta enfermedad deben vacunarse contra la gripe cada
año y deben además recibir una vacuna antineumocócica
cada 6 años.
Los elementos reversibles de la obstrucción
de las vías aéreas son el espasmo muscular, la inflamación
y el aumento de las secreciones. Generalmente, al mejorar cualquiera
de estos procesos, los síntomas disminuyen. Se puede reducir
el espasmo muscular mediante el uso de broncodilatadores, incluyendo
estimulantes de los receptores betaadrenérgicos (como el albuterol
en inhalación) y una teofilina oral de absorción lenta.
Se puede reducir la inflamación mediante
el uso de corticosteroides, pero el inconveniente es que sólo
un 20 por ciento de los pacientes responden a estos fármacos.
No hay una terapia válida que facilite la expulsión de
las secreciones, pero evitar la deshidratación puede prevenir
las secreciones espesas. Es importante beber suficiente líquido
a fin de mantener una orina clara, excepto la primera micción
de la mañana. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
severa, la terapia respiratoria puede ayudar a despegar las secreciones.
Los episodios de reagudización de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica son, a veces, el resultado de infecciones
bacterianas que se pueden tratar con antibióticos durante 7 a
10 días. Muchos médicos prescriben a sus pacientes un
antibiótico, aconsejándoles que empiecen el tratamiento
en las etapas iniciales de dichos episodios.
La administración de oxígeno a largo
plazo prolonga la vida de las personas que padecen esta enfermedad con
una concentración de oxígeno en sangre extremadamente
baja. Aunque una terapia de 24 horas es mejor, 12 horas de oxígeno
al día también proporcionan algún beneficio. Este
tratamiento reduce el exceso de los glóbulos rojos causado por
la disminución de oxígeno en la sangre, mejora la función
mental y reduce la insuficiencia cardíaca causada por la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. La administración de oxígeno
puede también reducir el ahogo durante las actividades.
Nunca se debe aplicar oxígeno cerca de fuentes
de calor o mientras se fuma. Los depósitos de oxígeno
bajo presión para uso doméstico son caros y difíciles
de manejar. Los concentradores de oxígeno, que extraen el oxígeno
del aire de la habitación y lo administran al paciente a través
de un tubo de 15 metros de longitud, son más económicos.
También se pueden necesitar bombas portátiles de oxígeno
bajo presión para breves períodos fuera de casa. Las bombas
de oxígeno líquido recargables, aunque más manejables
dentro y fuera de casa, son el sistema más caro.
Se pueden llevar a cabo programas de ejercicio en
el hospital y en la casa. Tales programas pueden aumentar la independencia
y la calidad de vida del afectado, disminuir la frecuencia y el tiempo
de hospitalización y mejorar la capacidad para realizar ejercicios,
incluso si la función pulmonar no evoluciona favorablemente.
Para los ejercicios de las piernas se recomienda la bicicleta fija,
subir las escaleras y caminar. Para los brazos es útil el levantamiento
de pesas. Con frecuencia, se recomienda administrar oxígeno durante
el ejercicio. Se enseñan técnicas especiales para perfeccionar
el funcionamiento pulmonar durante la actividad sexual y durante otras
actividades como cocinar y ocuparse de pequeñas tareas. Como
sucede con cualquier programa de ejercicios, la forma física
se pierde rápidamente cuando la persona los interrumpe.
En pacientes con un déficit grave de alfa1-antitripsina,
se puede sustituir la proteína que falta. El tratamiento es costoso
y consiste en infusiones intravenosas semanales de dicha proteína.
En determinados pacientes seleccionados, menores de 50 años se
puede realizar un trasplante de pulmón.
En personas con enfisema grave, se puede realizar
una cirugía, conocida como reducción del volumen pulmonar,
en las primeras etapas de la enfermedad. El procedimiento es complejo
y requiere que la persona deje de fumar por lo menos 6 meses antes de
la cirugía y que se someta a un programa intenso de preparación
física. La intervención mejora la función pulmonar
y la capacidad de realizar ejercicios en algunas personas, aunque se
desconoce la duración de esta mejoría.
Pronóstico
El pronóstico es favorable en los pacientes
que padecen obstrucción respiratoria leve, pero lo es menos que
en los fumadores que no padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El pronóstico es peor en el caso de una obstrucción moderada
o grave. Aproximadamente el 30 por ciento de las personas con obstrucción
respiratoria muy grave muere al cabo de un año y el 95 por ciento
en 10 años. La muerte puede producirse por insuficiencia respiratoria,
neumonía, paso de aire al interior de la cavidad pleural que
rodea los pulmones (neumotórax) y alteraciones de la frecuencia
cardíaca (arritmias) o por obstrucción de las arterias
que llevan la sangre a los pulmones (embolia pulmonar). Los individuos
con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica también
tienen más riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón.
Algunas personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
grave pueden sobrevivir durante 15 años o más
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